Historia naturalna miażdżycy naczyń wieńcowych u pacjentów z rzeczywistym stabilnym bólem w klatce piersiowej poddanych angiografii tomografii komputerowej w porównaniu z inwazyjnym obrazowaniem multimodalnym (REALITY)

Inwazyjna angiografia wieńcowa z frakcjonowaną rezerwą przepływu (FFR) jest uważana za standard odniesienia w codziennej praktyce klinicznej. To inwazyjne podejście wiąże się z potencjalnie zagrażającymi życiu powikłaniami, dużymi wydatkami, stosunkowo dużą ekspozycją na promieniowanie i pewnym dyskomfortem dla pacjenta. Nieinwazyjna angiografia tomografii komputerowej serca (CCTA) staje się solidną alternatywą dla podejścia inwazyjnego, zwłaszcza gdy jest wspierana przez inne funkcjonalne i anatomiczne nieinwazyjne metody obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny serca (CMR), emisyjna tomografia komputerowa pojedynczego fotonu (SPECT) i echokardiografia. Echo). Jednak ich inwazyjny odpowiednik, w szczególności multimodalne obrazowanie wewnątrznaczyniowe (w tym frakcyjna rezerwa przepływu/FFR, ilościowa rezerwa przepływu/QFR, optyczna tomografia koherencyjna/OCT, ultrasonografia wewnątrznaczyniowa/IVUS, VH-IVUS) jest w stanie wykluczyć ryzyko wysokiego ryzyka, wrażliwej i obturacyjnej miażdżycy, radykalnie optymalizując wyniki kliniczne. Wartość kliniczna tych technik pozostaje wątpliwa, zwłaszcza w porównaniu z nieinwazyjnymi i inwazyjnymi metodami obrazowania.

Nowoczesne metody obrazowania pozwalają kardiologii klinicznej badać naturalną historię miażdżycy tętnic, co pozwala przewidzieć pewne wyniki kliniczne, torując drogę do zmniejszenia śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Badania retrospektywne wykazały, że większość blaszek miażdżycowych odpowiedzialnych za przyszłe ostre zespoły wieńcowe jest angiograficznie łagodna, a związane z uszkodzeniem czynniki ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) są słabo poznane. Badania patologiczne wykazały, że zakrzepowa niedrożność naczyń wieńcowych po pęknięciu miażdżycy bogatej w lipidy z jedynie cienką włóknistą warstwą tkanki wewnętrznej pokrywającej martwiczy rdzeń (cienki włókniak miażdżycowy) jest najczęstszą przyczyną zawału mięśnia sercowego i śmierci z przyczyn sercowych. Jednak prospektywna identyfikacja włókniaków miażdżycowych cienkich kapeluszy nie została osiągnięta, częściowo dlatego, że narzędzia obrazowania do ich identyfikacji in vivo nie istniały do ​​niedawna (Stone GW i in., 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1002358). Zarówno CCTA, jak i ilościowa angiografia wieńcowa (QCA) zapewniają nam potencjał zaawansowanego obrazowania zmian miażdżycowych, ale dokładność i bezpieczeństwo pozostają kluczowymi ograniczeniami tych metod. CCTA ma wyjątkową przewagę nad wykrywaniem blaszek niezwapniających oprócz zmian zwapniających, umożliwiając w ten sposób bezpośrednią wizualizację wczesnych stadiów miażdżycy, takich jak miażdżyca lipidowa i włóknista, które są czynnikami ryzyka przyszłych incydentów wieńcowych. Długoterminowe badania wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z wrażliwym włókniakiem miażdżycowym, podczas gdy zmiany zwapniające zwykle pozostają raczej stabilne. Niewiele jest badań oceniających dokładność, wyniki, a tym samym korzyści diagnostyczne CCTA wieńcowej u pacjentów z bólem w klatce piersiowej (Plank F i in., 2014; doi:10.1136/openhrt-2014-000096). Dokładność niektórych zaawansowanych metod obrazowania została ostatnio opracowana w celu przezwyciężenia istniejących ograniczeń, jednak dokładność i precyzja tych pomiarów w różnych stadiach zmian nie została ustalona (Kan J i in., 2014).

Do prospektywnego, międzynarodowego, wieloośrodkowego badania obserwacyjnego zostanie włączonych 1080 pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej (REALITY Advanced rejestr pacjentów CCTA) z podejrzeniem przewlekłego zespołu wieńcowego. Wszyscy zostaną poddani angiografii tomografii komputerowej, CMR i/lub SPECT oraz Echo. Jedna z kohort zostanie przebadana multimodalnym obrazowaniem inwazyjnym obejmującym ilościową angiografię wieńcową z dalszą przezskórną interwencją wieńcową lub bez, FFR, QFR, OCT, a niektóre z nich IVUS, VH-IVUS. Wielkość blaszki miażdżycowej i istotne zwężenie, skład zmiany miażdżycowej, poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe (zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zgon z przyczyn sercowych, zawał mięśnia sercowego lub ponowna hospitalizacja z powodu niestabilnej lub postępującej dławicy piersiowej, rewaskularyzacja spowodowana niedokrwieniem) zostaną ocenione pod kątem być związane albo z pierwotnie leczonymi (sprawczymi) zmianami chorobowymi, albo z nieleczonymi (niebędącymi sprawcami) zmianami chorobowymi. Ponadto zostanie oszacowany potencjał kliniczny zarówno nieinwazyjnego, jak i inwazyjnego obrazowania, a także modalności anatomiczne i funkcjonalne w dwóch rzeczywistych przepływach pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem naturalnego postępu miażdżycy, wyników klinicznych i bezpieczeństwa (kontrast nefropatia indukowana, dysfunkcja tarczycy wywołana kontrastem radiowym i dawka promieniowania). Dokładność diagnostyczna zostanie przeanalizowana.

Okres obserwacji osiągnie 12 miesięcy prospektywnie z zebranymi zdarzeniami klinicznymi i wynikami obrazowania, które zostaną określone na początku badania i 12-miesięcznej obserwacji.

Niezależna ekspertyza etyczna zostanie zapewniona przez Uralski Państwowy Uniwersytet Medyczny (Jekaterynburg, Rosja) i Centralny Szpital Kliniczny Rosyjskiej Akademii Nauk (Moskwa, Rosja). Monitorowanie danych klinicznych za pomocą obrazowania, a także dalsza wiedza specjalistyczna CoreLab (oprogramowanie multimodalnego przetwarzania obrazu na poziomie eksperckim firmy Medis Imaging B.V., Leiden, Holandia) zostanie zapewnione przez De Haar Research Task Force, Amsterdam-Rotterdam, Holandia .

Dane kliniczne REALITY Advanced Registry obejmują informacje o złożonym badaniu 64-128-rzędowym tomografem komputerowym, dwa wywiady z zaleceniami modyfikacji czynników ryzyka, badania laboratoryjne (glukoza na czczo, transaminaza asparaginowa, transaminaza alaninowa, bilirubina całkowita, mocznik/ mocznik, kreatynina, cholesterol całkowity, trójglicerydy, cholesterol LDL, cholesterol HDL, cholesterol VLDL), markery uszkodzenia mięśnia sercowego (mioglobina, troponina I, kinaza kreatynowa, kinaza kreatynowa-MB, mózgowy peptyd natriuretyczny – NT-proBNP), morfologia krwi , EKG i Echo. Pacjenci z Rejestru zostaną przebadani za pomocą HeartAge, SCORE, Duke ACC/AHA, Duke – DCS, Diamond-Forrester – DFM, The Seattle Angina Questionnaire – SAQ, Duke Activity Status Index –DASI i EQ-5D-5L. Pacjenci będą badani pod kątem głównych czynników ryzyka i ich modyfikacji: złego poziomu cholesterolu we krwi, wysokiego ciśnienia krwi, palenia tytoniu, insulinooporności, cukrzycy, nadwagi lub otyłości, braku aktywności fizycznej, niezdrowej diety (elementy śródziemnomorskiej i tzw. dieta), starszy wiek, czynniki genetyczne lub związane ze stylem życia, wczesne występowanie chorób serca w rodzinie. Oceniane będą również takie czynniki jak CRP, bezdech senny, stres, spożycie alkoholu.

Kryteria kwalifikacyjne, które kandydaci musieli spełnić, zostaną zweryfikowane, a optymalna strategia kliniczna zostanie oszacowana przez Zespół Kardiologiczny, Radę Bezpieczeństwa Danych i Radę Monitorującą. Wyniki kliniczne zostaną zbadane przez niezależną komisję oceniającą kliniczne punkty końcowe.

CCTA zostanie przeprowadzone zgodnie z wytycznymi SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) z 2016 r. dotyczącymi wykonywania i akwizycji angiografii tomografii komputerowej naczyń wieńcowych (Journal of Cardiovascular Computed Tomography/JCCT 2016;10:435e449). Wyniki CCTA będą interpretowane z uwzględnieniem dokumentu SCCT Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging of Atherosclerotic Plaque (JCCT 2020) z 2020 r. Wszystkie nieinwazyjne i inwazyjne procedury obrazowania będą przeprowadzane zgodnie z lokalną praktyką, krajowymi, międzynarodowymi i społecznymi wytycznymi, w tym Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR), American Society of Echocardiography (ASE), European Association of Przezskórna interwencje sercowo-naczyniowe ( EuroPCR/ EAPCI), Towarzystwo Angiografii i Interwencji Sercowo-Naczyniowych (SCAI).

Dane obrazowe z metod nieinwazyjnych (CCTA, FFR-CT, CMR, SPECT, Echo) i inwazyjnych (QCA, FFR, QFR, OCT, IVUS, VH-IVUS) będą przetwarzane i analizowane na poziomie eksperckim po oprogramowanie do przetwarzania obrazu (Medis Suite Solutions: MR, XA, QFR, CT, Intravascular, Ultrasound) firmy Medis Medical Imaging Systems B.V. (Leiden, Holandia), jeśli dotyczy. Surowe dane obrazowe zostaną przesłane do niezależnego CoreLab (De Haar Research Task Force, Rotterdam-Amsterdam, Holandia) i przeanalizowane przez dwóch doświadczonych czytelników, ślepych na informacje o pacjencie. Spory między obserwatorami zostaną rozwiązane przez trzeciego czytelnika. Ocenę FFR-CT zaplanowano za pomocą oprogramowania ElucidVivo Research Edition firmy Elucid Bio, Boston, MA, USA.

Projekt REALITY jest częścią konsorcjum JHWH (Jahweh) International Advanced Cardiovascular Imaging Consortium. Głównym celem Konsorcjum, które łączy międzynarodowe wysiłki środowisk akademickich i przemysłowych, jest synergiczny rozwój zaawansowanego oprogramowania do obrazowania z uczeniem maszynowym w celu zintegrowania korzyści płynących z obrazowania nieinwazyjnego i inwazyjnego, zapewniając codzienną praktykę kliniczną solidne narzędzie do anatomicznego i funkcjonalnego badania miażdżycy tętnic wieńcowych, przebudowy tętnic związanej z PCI oraz odpowiedniej funkcji mięśnia sercowego.

Głównym celem badania REALITY Advanced jest ocena naturalnego przebiegu miażdżycy tętnic w ramach koncepcji przebudowy tętnic głagowskich u pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej wraz z oceną potencjału klinicznego/wartości prognostycznej i bezpieczeństwa różnych nieinwazyjnych i inwazyjnych narzędzi obrazowania, jak CCTA (i/lub CMR, SPECT, Echo), QCA, FFR, QFR oraz odpowiednie obrazowanie wewnątrznaczyniowe (OCT, IVUS, VH-IVUS) obsługiwane za pomocą zaawansowanego oprogramowania do przetwarzania końcowego. Zbadane zostaną niektóre strategie profilaktyczne i terapeutyczne, koncentrując się na miejscu w rutynowej praktyce klinicznej nieinwazyjnego podejścia obrazowego, takiego jak CCTA, w porównaniu z odpowiednim obrazowaniem inwazyjnym. Obecnie opracowywane narzędzia do obrazowania nieinwazyjnego, w tym 64-128-320-plasterkowy CCTA przetwarzany za pomocą oprogramowania do obrazowania z uczeniem maszynowym o wysokiej dokładności, mogą podnieść wartość kliniczną obrazowania nieinwazyjnego w przeciwieństwie do podejścia inwazyjnego, oceniając znaczenie miażdżycy tętnic wieńcowych z powiązanymi cech wysokiego ryzyka przebudowy tętnic, przewidywanie wyników klinicznych i unikanie niepotrzebnych inwazyjnych interwencji wewnątrznaczyniowych. Optymalizacja strategii diagnostycznej i związanego z nią podejścia interwencyjnego może utorować drogę do radykalnej poprawy wyników klinicznych i opłacalności leczenia klinicznego choroby niedokrwiennej serca (CAD), a tym samym do znacznego zmniejszenia śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Badanie REALITY Advanced miało kilka następujących celów:

1. Porównanie anatomicznych metod obrazowania nieinwazyjnego (CCTA, CMR) i inwazyjnego (QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) ze szczególnym uwzględnieniem opcji takich jak:

   1. Cechy zmian wysokiego ryzyka i wrażliwości, w tym skład blaszki miażdżycowej ze szczególnym uwzględnieniem wielkości rdzenia martwicy, grubości i stanu histologicznego kapelusza, oznaki nadżerek, pęknięć, miejscowej zakrzepicy,
   2. przebudowa tętnic,
   3. Znaczenie 40% obciążenia blaszką miażdżycową jako kluczowego progu progresji miażdżycy i wyników klinicznych,
   4. zapalenie okołonaczyniowe,
   5. Zmiany sprawcze vs. niewinne,
   6. Ocena wzorców fizjologicznych przepływu krwi, w tym mierzonej inwazyjnie w porównaniu z obliczoną ułamkową rezerwą przepływu, naprężeń ścinających ścianki (jeśli dotyczy) pochodzących zarówno z obrazowania nieinwazyjnego, jak i inwazyjnego i obsługiwana przez zaawansowane oprogramowanie do obrazowania końcowego,
   7. Dokładność diagnostyczna w porównaniu różnych metod obrazowania.

2. Dopasowanie nieinwazyjnego i inwazyjnego obrazowania anatomicznego (CCTA, QCA, OCT, IVUS, VH-IVUS) do funkcjonalnego (Echo, CMR, SPECT, MSCT), szczególnie jeśli anatomiczne znaczenie miażdżycy tętnic wieńcowych w porównaniu z trajektorią funkcji serca w czasie Z naciskiem na:

   1. niedokrwienie (oceniane testami wysiłkowymi CMR, SPECT, MSCT, Echo),
   2. Szczep (zarówno regionalny, jak i globalny z różnymi metodami obrazowania),
   3. Zapalenie, w tym obrzęk, zwłóknienie, szczególnie z CMR (przekrwienie z EGE/wczesne wzmocnienie gadolinem, obrzęk z obrazowaniem T2-zależnym oraz blizna/martwica lub zwłóknienie z LGE/późne wzmocnienie gadolinem),
   4. Lokalna hemodynamika wieńcowa,
   5. Dokładność diagnostyczna w porównaniu różnych metod obrazowania.
3. Aby obliczyć wartość predykcyjną (z niektórymi modelami stratyfikacji ryzyka) różnych nieinwazyjnych i inwazyjnych metod obrazowania wśród różnych strategii terapeutycznych i interwencji inwazyjnych. Wydajność każdej strategii zostanie zbadana pod kątem czułości, specyficzności, dodatniej wartości predykcyjnej (PPV), ujemnej wartości predykcyjnej (NPV) i krzywej charakterystyki operatora odbiornika (ROC).

4. Przeprowadzenie analizy epidemiologicznej zaangażowanej populacji i ocena opłacalności różnych strategii nieinwazyjnych i inwazyjnych u pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej, w tym:

   1. Efekty bezpośrednie: koszt badania obrazowego, koszt powikłań związanych z badaniem obrazowym, skutki promieniowania, wpływ środka kontrastowego, inne powikłania obrazowania nieinwazyjnego i inwazyjnego, psychologiczne skutki badania obrazowego,
   2. Efekty pośrednie: koszt leczenia, koszt powikłań leczenia, koszt wyniku zdrowotnego, ścieżka medyczna i wynik zdrowotny zależny od decyzji lekarskiej na podstawie wyniku badania obrazowego, psychologiczne skutki wyniku badania.