通过团体综合护理弥合创收 (BIGPIC)

2001 年在肯尼亚发起了提供医疗保健合作伙伴关系的学术模式 (AMPATH)。 2009 年，AMPATH 被 NHLBI 指定为心血管和肺部疾病研究卓越中心，该计划的研究组合包括 CVD、糖尿病和风险因素。 肯尼亚基于人群的糖尿病和高血压患病率并不为人所知，估计因技术、定义和地理位置而异。 糖尿病的患病率在 1% 到 12% 之间，高血压的患病率在 5% 到 24% 之间。 这些数字的较低范围是自我报告的疾病，并且由于该地区对慢性病的认识和筛查不足，可能低估了真实患病率。

为了应对糖尿病和高血压这一巨大且不断增加的负担，AMPATH 制定了一项慢性病管理 (CDM) 计划，并与肯尼亚政府和当地社区建立了富有成效的合作伙伴关系，以优化糖尿病等慢性病的护理服务和高血压。 AMPATH 与肯尼亚公共卫生和卫生部以及医疗服务部签署了谅解备忘录，以测试和评估慢性病管理的创新方法。 CDM 计划使用肯尼亚国家处方集中包含的药物，根据国际糖尿病联合会、世界卫生组织 (WHO) 和联合国家委员会 7 和 8 糖尿病和高血压管理指南制定了强有力的糖尿病和高血压管理协议。 CDM 计划的干预措施是在卫生部设施内由相关人员提供的。 此外，AMPATH 还开发了创新的、基于社区的解决方案，以确保基本药物的持续和安全供应。 CDM 项目已经招募了 2,000 多名糖尿病患者和 3,100 名高血压患者，他们在九个农村卫生中心和 30 个农村药房接受治疗。 然而，实现血压控制具有挑战性；对 CDM 计划数据的初步分析表明，尽管收缩压 (SBP) 平均降低了 9.3 mmHg，但只有 30-40% 的 CDM 患者群体控制了血压。 因此，该计划正在积极寻找创新方法来优化患者的护理服务和结果。

AMPATH 对其流域人口的经济现实也很敏感，认识到大部分客户的平均日收入低于每天一美元。 AMPATH 创建了一个安全网计划，通过促进创收活动，在不鼓励依赖的情况下提高客户的经济安全。 该计划已经开展了组织小额信贷团体的初步工作，最初从艾滋病患者和孕妇开始，最近扩大到糖尿病和高血压患者。 AMPATH 的小额信贷项目以村级储蓄和贷款协会的模式为基础，是一种客户驱动的模式，涉及创建社区储蓄小组。 因此，小额信贷小组成员调动和管理自己的储蓄，向小组成员提供有息贷款，提供有限形式的金融保险，并向社会基金捐款，以应对小组成员的紧急情况或福利问题。 AMPATH 还为小组成员提供有关农业综合企业、创业精神、金融知识、会计、市场营销和小组动态的特定培训，以支持参与可持续的创收活动。 该计划自2010年11月推出以来，共有客户9969人（83.8%女性，16.2%男性），508个团体，累计存款超过25万美元，社会基金近2.3万美元。 小额信贷计划使团体成员增加了 14%，保留率超过 98%。 小额信贷计划的影响评估显示，小组成员的月收入增加了 10%，每个家庭每周的食品支出增加了 18%。

该研究项目将在肯尼亚西部六个分区的 AMPATH 集水区内进行，每个分区在地理和行政上分为大约 6,000 人的社区单位 (CU)：Burnt Forest（4 个 CU）、Chulaimbo（8 个）、 Endebess (4)、Kapsara (6)、Matunda (4) 和 Moi's Bridge (6)。 每个部门都有配备临床官员（中级执业医师）和护士的农村卫生设施（农村卫生中心和农村药房），而社区卫生工作者则在村庄。 AMPATH、医疗保健提供者和社区之间一直存在长期的积极关系。 CDM 计划已在所有这些社区中建立起来。

概念框架 小额信贷和团体医疗访问都可以通过多种机制改善健康结果。 研究小组假设这两种干预措施都可以引起社交网络特征的变化，从而改善中间因素（饮食、体育活动、药物依从性和保持护理），最终降低 CVD 风险。 也有可能这两种干预措施都可以独立于社交网络特征影响中间因素和健康结果。 同样，社交网络特征的变化可能独立于中间因素调节干预措施与 CVD 风险降低之间的关系。 此外，干预措施可能通过其他独立途径与健康结果相关。 最后，社交网络特征的基线差异可能会缓和小额信贷和团体医疗就诊对降低 CVD 风险的影响。

小额信贷可以增加储蓄（特别是医疗储蓄）和收入，从而提高支付更健康食品、药品、诊断服务、专业咨询和健康保险的能力，从而改善饮食、药物依从性和持续护理。 小额信贷还可以提高金融知识、自信心和决策机构，这可以对所有中间因素产生积极影响，进而降低 CVD 风险。 同样，团体医疗访问可以提高医疗服务的效率，提高医疗质量，鼓励自我效能，增加临床医患信任水平，所有这些都可以改善中间因素，从而降低 CVD 风险。 这两种干预措施都可以在两到三个月内改变社交网络特征，并可以创造群体凝聚力、社会支持和共享经验，从而营造一个更有利于健康行为选择、药物依从性和持续护理的社会环境，从而最大限度地发挥其有效性。 社交网络通过多种理论机制影响行为：行为改变的信息、社会规范的感知、操作知识和社会比较。 通过所有这些机制，患有糖尿病或糖尿病风险增加的个体可以降低 CVD 风险。 通过上述机制的组合，将团体医疗访问整合到小额信贷团体中可能会产生更好的结果。 为了评估团体医疗访问、小额信贷和综合团体医疗访问-小额信贷团体的独立影响，提出了一项四臂试验。 此外，研究人员将评估社交网络特征的变化是否调节了每种干预、中间因素和主要结果之间的关系。 最后，研究团队将评估社交网络特征的基线差异是否调节了每种干预措施与主要结果之间的关系。 总而言之，Bridging Income Generation with Group Integrated Care (BIGPIC) 研究将能够全面评估小额信贷、团体医疗就诊、社交网络、中间因素与降低糖尿病患者和糖尿病风险增加患者的 CVD 风险之间的关系.

次要目标 1.1：为降低 CVD 风险开发一个在背景和文化上适当的综合团体医疗就诊-小额信贷模型 AMPATH 的社区战略倡议定期与现有的基于社区的治理结构合作，以收集对任何基于社区的倡议的意见和反馈。 此外，AMPATH Safety Net Program 定期收集社区成员的反馈，并且小额信贷干预已作为该输入的结果而发展。 研究团队将在这个拟议项目中坚持这些相同的原则。 将推行参与式迭代设计过程，并创建一个“设计团队”，由一名协调员、两名研究团队成员、两名临床医生、两名社区卫生工作者、两名患者和一名研究助理组成。 设计团队将在四个星期的时间内举行几次设计会议。 设计过程将涉及三个阶段：头脑风暴、概念化和创作。 在头脑风暴期间，协调员将首先让团队了解定性研究的结果，并指定综合小组医疗访问-小额信贷干预的标准（即 下文目标 2 中描述的原型，同时结合来自焦点小组和 mabaraza 的内容）。 在概念化阶段，团队将评估头脑风暴产生的想法的优缺点，并将开发一个更具体的模型。 创建阶段将涉及实际创建集成的团体医疗访问-小额信贷模型，以降低糖尿病患者和糖尿病风险增加患者的 CVD 风险。 教育材料将使用标准的翻译和回译方法以英语、斯瓦希里语和其他当地语言开发。 一旦开发出集成的团体医疗访问-小额信贷模型，将分别与患者、小额信贷小组成员和卫生工作者进行两次 FGD，以评估可接受性和可行性。 调查人员以前使用过这种方法，并获得了积极的社区反馈。

目标 2：评估团体医疗访问和小额信贷对降低 CVD 风险的有效性。 将通过进行四臂整群随机试验，在患有糖尿病或糖尿病风险增加的个体中评估团体医疗访问和小额信贷团体对降低 CVD 风险的有效性。 主要结果指标将是 SBP 的一年变化，关键的次要结果指标将是 CVD 风险评分的变化。 随机化将发生在 CU（集群）级别，并将按 Division 分层。 将随机分配 32 个 CU 中的每一个（每臂 8 个 CU）。

初步数据 如上所述，AMPATH 的 CDM 项目拥有广泛的农村卫生设施网络，可为糖尿病和高血压提供护理。 尽管临床措施有了显着改善，但近 60% 的人与护理无关，近 50% 的人在登记后没有继续接受护理。 女性参与护理的可能性是男性的两倍。 CDM 计划已经试行了针对糖尿病和 CVD 危险因素的各种形式的团体护理，并确定团体护理在这种情况下是可行和可接受的。 该计划实施了糖尿病自我管理支持小组，提供基于社区的同伴支持，作为对基于医疗机构的临床护理、教育和咨询的补充。 这些小组包括一名受过专门培训的同侪领导，他们定期安排会议，成员在会议期间学习行为矫正、自我管理策略和解决问题的方法。 三个月后对 148 名受试者的分析显示，76% 的成员每月至少参加一次小组会议。 中位血红蛋白 A1C 从 9.6% 提高到 9.1%，但血压、体重指数或腰围没有显着变化。

CDM 项目和 Safety Net 项目还合作整合了小额信贷团体和团体医疗访问，并证明了这种整合方法的可行性。 这项初步工作 (BIGPIC Pilot) 的一年结果现已公布，看起来很有希望。 新成立6个综合小组，共有160名成员，其中90名（50%以上）糖尿病和高血压患者。 更多的女性参加了初步筛查 (72%)，因此人数过多。 在受邀创建综合小组医疗访问-小额信贷小组后，女性参与的可能性略高于男性（83% 对 74%）。

比较常规护理与 BIGPIC Pilot 的 SBP 关联、保留和变化。 护理模式 与护理的联系 保留在护理中

∆ 一年后的 SBP 常规护理 42% 50%

• 9.3 毫米汞柱 BIGPIC 试点 66% 66%
• 21.0 mmHg 在一年内，会员累计存款总额为 7,500 美元，社会基金为 1150 美元。 贷款还款率为97.8%。 除其他经济指标外，贫困指数平均得分从 36 提高到 44。 表 1 提供了链接、保留和 SBP 变化的总结，比较了常规护理和 BIGPIC 试点。 在第 2 年，会员人数增加了 86.9%，这表明社区的反响非常好。

参与者 在每个 CU 内，AMPATH 已启动以家庭为基础的葡萄糖和 BP 检测和社区水平筛查，计划每年覆盖每个 CU 三分之一的人口。 血压升高（SBP ≥ 140 或舒张压 (DBP) ≥ 90）或随机血糖升高（≥ 8.1 mmol/L）的成人个体将被分配一个唯一的 AMPATH 病历系统识别号，并转介到当地的农村卫生机构进行治疗进一步评估和确认疾病状态。 在卫生机构，每个人都将重复测量血压和空腹血糖，满足指定临界值（重复收缩压≥140 或舒张压≥90；空腹血糖≥7 毫摩尔/升）的人将进入 CDM 计划。