Bygge bro over indkomstgenerering med gruppeintegreret pleje (BIGPIC)

Den akademiske model for adgang til sundhedspartnerskab (AMPATH) blev indledt i Kenya i 2001. I 2009 blev AMPATH udpeget som et Center of Excellence for Cardiovascular and Pulmonary Disease Research af NHLBI, og programmets forskningsportefølje omfatter CVD, diabetes og risikofaktorer. Befolkningsbaseret forekomst af diabetes og hypertension i Kenya er ikke velkendt, og estimater varierer alt efter teknik, definitioner og geografi. Prævalensrater varierer fra 1 % til 12 % for diabetes og 5 % til 24 % for hypertension. De lavere intervaller af disse tal er selvrapporteret sygdom og undervurderer sandsynligvis den sande prævalens på grund af lav bevidsthed om og screening for kroniske sygdomme i denne region.

Som reaktion på denne betydelige og voksende byrde af diabetes og hypertension har AMPATH dannet et Chronic Disease Management (CDM)-program og etableret produktive partnerskaber med den kenyanske regering og lokalsamfund for at optimere plejen til kroniske sygdomme, såsom diabetes og hypertension. AMPATH har et aftalememorandum med det kenyanske ministerium for folkesundhed og sanitet og ministeriet for medicinske tjenester for at teste og evaluere innovative tilgange til behandling af kroniske sygdomme. CDM-programmet udviklede en robust diabetes- og hypertensionsprotokol, der stammer fra Det Internationale Diabetesforbund, Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og Joint National Commission 7 og 8-retningslinjer for diabetes- og hypertensionshåndtering, ved hjælp af lægemidler indeholdt i Kenyas nationale formular. CDM-programmets interventioner leveres på sundhedsministeriets faciliteter med tilknyttet personale. Derudover har AMPATH udviklet innovative, samfundsbaserede løsninger for at sikre en ensartet og sikker forsyning af essentiel medicin. CDM-programmet har tilmeldt over 2.000 patienter med diabetes og 3.100 patienter med hypertension, som bliver passet på ni sundhedscentre i landdistrikterne og 30 ambulatorier i landdistrikterne. Det har dog været en udfordring at opnå BP-kontrol; Foreløbig analyse af CDM-programdata indikerer, at trods en gennemsnitlig reduktion i systolisk BP (SBP) på 9,3 mmHg, har kun 30-40% af CDM-patientpopulationen kontrolleret BP. Programmet søger derfor aktivt efter innovative tilgange til at optimere pleje og resultater for patienter.

AMPATH er også følsom over for den økonomiske virkelighed i sit opland, idet den erkender, at den gennemsnitlige daglige indkomst for en betydelig del af dets kunder er mindre end én US dollar om dagen. AMPATH har skabt et sikkerhedsnetprogram for at forbedre kundernes økonomiske sikkerhed uden at opmuntre til afhængighed ved at fremme indkomstskabende aktiviteter. Programmet har udført et indledende arbejde med at organisere mikrofinansieringsgrupper, i begyndelsen med HIV-patienter og gravide kvinder og for nylig udvidet til patienter med diabetes og hypertension. Baseret på modellen for opsparings- og låneforeninger på landsbyniveau er AMPATHs mikrofinansieringsprogram en kundedrevet model, der involverer oprettelsen af ​​opsparingsgrupper i lokalsamfundet. Således mobiliserer og forvalter mikrofinansieringsgruppemedlemmer deres egen opsparing, yder rentebærende lån til gruppemedlemmer, tilbyder en begrænset form for finansiel forsikring og bidrager til en socialfond, der bruges i nødstilfælde eller velfærdsspørgsmål for gruppemedlemmer. AMPATH tilbyder også gruppemedlemmer specifik træning i landbrugsvirksomhed, iværksætteri, finansiel forståelse, regnskab, markedsføring og gruppedynamik for at understøtte engagement i bæredygtige indkomstskabende aktiviteter. Siden programmet blev lanceret i november 2010, har der været i alt 9.969 kunder (83,8% kvinder, 16,2% mænd), 508 grupper, kumulative indskud på over $250.000 og socialfond på næsten $23.000. Mikrofinansieringsprogrammet har øget gruppemedlemskab med 14 % med en fastholdelsesprocent på over 98 %. En effektevaluering af mikrofinansieringsprogrammet viste, at gruppemedlemmer har øget deres månedlige indkomst med 10 % og øget deres ugentlige udgifter til mad pr. husstand med 18 %.

Dette forskningsprojekt vil blive udført inden for AMPATH-oplandet i seks divisioner i det vestlige Kenya, som hver er geografisk og administrativt opdelt i fællesskabsenheder (CU'er) på cirka 6.000 individer: Burnt Forest (4 CU'er), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) og Moi's Bridge (6). Hver division har sundhedsfaciliteter på landet (sundhedscentre i landdistrikter og ambulatorier) bemandet af kliniske betjente (praktiserende læger på mellemniveau) og sygeplejersker, mens CHW'er er i landsbyerne. Der har været et langvarigt positivt forhold mellem AMPATH, sundhedsudbydere og lokalsamfundene. CDM-programmet har en etableret tilstedeværelse i alle disse samfund.

Konceptuel ramme Både mikrofinansiering og gruppelægebesøg kan forbedre sundhedsresultater gennem mange mekanismer. Forskerholdet antager, at begge interventioner kan forårsage ændringer i sociale netværkskarakteristika, hvilket fører til forbedrede mellemliggende faktorer (kost, fysisk aktivitet, overholdelse af medicin og fastholdelse i plejen), hvilket i sidste ende medfører reduktion af CVD-risikoen. Det er også muligt, at begge interventioner kan påvirke de mellemliggende faktorer og sundhedsresultater uafhængigt af sociale netværkskarakteristika. Ligeledes kan ændringer i sociale netværkskarakteristika mediere forholdet mellem interventionerne og CVD-risikoreduktion uafhængigt af de mellemliggende faktorer. Derudover kan interventionerne være relateret til sundhedsresultaterne via andre uafhængige veje. Endelig kan grundlinjeforskelle i sociale netværkskarakteristika moderere virkningen af ​​mikrofinansiering og gruppelægebesøg på reduktion af CVD-risiko.

Mikrofinansiering kan øge besparelser (specifikt sundhedsbesparelser) og indkomst, hvilket fører til øget evne til at betale for sundere fødevarer, medicin, diagnostiske ydelser, specialkonsultation og sundhedsforsikring, og derved forbedre kost, medicinoverholdelse og fastholdelse i plejen. Mikrofinansiering kan også føre til forbedret finansiel viden, selvtillid og beslutningstagning, hvilket kan påvirke alle de mellemliggende faktorer positivt og efterfølgende reduktion af CVD-risiko. Ligeledes kan gruppelægebesøg øge effektiviteten af ​​plejeydelsen, forbedre kvaliteten af ​​plejen, tilskynde til selveffektivitet og øge niveauet af kliniker-patient-tillid, hvilket alt sammen kan forbedre mellemliggende faktorer og derved opnå reduktion af CVD-risiko. Begge interventioner kan ændre sociale netværkskarakteristika inden for to til tre måneder og kan skabe gruppesamhørighed, social støtte og fælles oplevelser, hvilket fører til et socialt miljø, der er mere befordrende for sunde adfærdsvalg, medicinoverholdelse og fastholdelse i plejen, hvilket maksimerer deres effektivitet. Sociale netværk påvirker adfærd gennem flere teoretiske mekanismer: information til adfærdsændring, opfattelser af sociale normer, how-to-viden og sociale sammenligninger. Gennem alle disse mekanismer kan personer med diabetes eller med øget risiko for diabetes opnå reduktion af CVD-risiko. Det er sandsynligt, at integration af gruppelægebesøg i mikrofinansieringsgrupper kan give endnu bedre resultater gennem en kombination af de mekanismer, der er beskrevet ovenfor. For at vurdere de uafhængige effekter af gruppelægebesøg, mikrofinansiering og integrerede gruppelægebesøg-mikrofinansieringsgrupper foreslås et fire-arms forsøg. Derudover vil efterforskerne vurdere, om ændringer i sociale netværkskarakteristika medierer forholdet mellem hver intervention, de mellemliggende faktorer og det primære resultat. Endelig vil forskerholdet vurdere, om baseline forskelle i sociale netværks karakteristika modererer forholdet mellem hver intervention og det primære resultat. Sammenfattende vil Bridging Income Generation with Group Integrated Care (BIGPIC) undersøgelsen være i stand til at vurdere sammenhængen mellem mikrofinansiering, gruppelægebesøg, sociale netværk, mellemliggende faktorer og CVD-risikoreduktion blandt personer med diabetes og med øget risiko for diabetes .

Underliggende mål 1.1: Udvikle en kontekstuelt og kulturelt passende integreret gruppemedicinsk besøg-mikrofinansieringsmodel for CVD-risikoreduktion AMPATHs Community Strategy Initiative engagerer sig rutinemæssigt med eksisterende samfundsbaserede styringsstrukturer for at indsamle input og feedback om ethvert lokalsamfundsbaseret initiativ. Derudover indsamler AMPATH Safety Net-programmet rutinemæssigt feedback fra fællesskabsmedlemmer, og mikrofinansieringsinterventionen har udviklet sig som et resultat af dette input. Forskerholdet vil følge de samme principper i dette foreslåede projekt. En deltagende, iterativ designproces vil blive gennemført og skabe et "designteam" bestående af en facilitator, to forskerteammedlemmer, to klinikere, to CHW'er, to patienter og forskningsassistenten. Designteamet mødes til flere designsessioner over en periode på fire uger. Designprocessen vil involvere tre faser: brainstorming, konceptualisering og skabelse. Under brainstorming vil facilitatoren først gøre holdet bekendt med resultaterne af den kvalitative undersøgelse og specificere kriterierne for den integrerede gruppe lægebesøg-mikrofinansieringsintervention (dvs. prototype som beskrevet i mål 2 nedenfor, mens indhold fra fokusgrupper og mabaraza er inkorporeret). I konceptualiseringsfasen vil teamet evaluere fordele og ulemper ved idéer, der er et resultat af brainstorming, og vil udvikle en mere konkret model. Oprettelsesfasen vil involvere den faktiske oprettelse af den integrerede gruppe lægebesøg-mikrofinansieringsmodel for CVD risikoreduktion blandt personer med diabetes og med øget risiko for diabetes. Undervisningsmaterialer vil blive udviklet på engelsk, kiswahili og andre lokale sprog ved hjælp af standardtilgange til oversættelse og tilbageoversættelse. Når den integrerede gruppe lægebesøg-mikrofinansieringsmodel er udviklet, vil der blive gennemført to FGD'er hver med patienter, mikrofinansieringsgruppemedlemmer og sundhedspersonale for at vurdere accept og gennemførlighed. Efterforskerne har tidligere brugt denne type tilgang med positiv feedback fra samfundet.

Mål 2: Evaluer effektiviteten af ​​gruppelægebesøg og mikrofinansiering til reduktion af CVD-risiko. Effektiviteten af ​​gruppelægebesøg og mikrofinansieringsgrupper til reduktion af CVD-risiko vil blive evalueret blandt personer med diabetes eller med øget risiko for diabetes ved at udføre et randomiseret fire-arms klyngeforsøg. Det primære resultatmål vil være et års ændring i SBP, og et vigtigt sekundært resultatmål vil være ændring i CVD-risikoscore. Randomisering vil ske på niveauet af CU (cluster) og vil blive stratificeret efter division. Hver af de 32 CU'er vil blive tilfældigt allokeret (otte CU'er pr. arm).

Foreløbige data Som ovenfor har AMPATH's CDM-program et omfattende netværk af sundhedsfaciliteter på landet, der leverer pleje til diabetes og hypertension. Selvom der har været bemærkelsesværdige forbedringer i kliniske foranstaltninger, er næsten 60 % ikke knyttet til pleje, og næsten 50 % forbliver ikke i pleje, når de først er blevet indskrevet. Kvinder er dobbelt så tilbøjelige til at engagere sig i pleje som mænd. CDM-programmet har afprøvet forskellige former for gruppepleje for diabetes og CVD-risikofaktorer og har fastslået, at gruppepleje er mulig og acceptabel i denne sammenhæng. Programmet implementerede diabetes-selvledelsesstøttegrupper, der ydede lokalsamfundsbaseret peer-støtte som et supplement til sundhedsfacilitetsbaseret klinisk pleje, uddannelse og rådgivning. Disse grupper omfattede en peer-leder med specifik træning, og de havde regelmæssigt planlagte møder, hvor medlemmerne lærte om adfærdsændringer, selvledelsesstrategier og problemløsningstilgange. Analyse af 148 personer efter tre måneder viste, at 76 % af medlemmerne deltog i gruppemøder mindst én gang om måneden. Median hæmoglobin A1C forbedredes fra 9,6 % til 9,1 %, men der var ingen signifikante ændringer i BP, kropsmasseindeks eller taljeomkreds.

CDM-programmet og sikkerhedsnetprogrammet har også samarbejdet om at integrere mikrofinansieringsgrupper og gruppelægebesøg og har demonstreret gennemførligheden af ​​denne integrerede tilgang. Et-års resultater af dette indledende arbejde (BIGPIC Pilot) er nu tilgængelige og ser lovende ud. Seks integrerede grupper blev nydannet omfattende 160 medlemmer, hvoraf 90 (over 50%) var patienter med diabetes og hypertension. Flere kvinder deltog i den indledende screening (72 %) og var derfor overrepræsenteret. Efter invitation til at oprette integrerede medicinske besøgs-mikrofinansieringsgrupper var kvinder lidt mere tilbøjelige til at deltage end mænd (83 % vs. 74 %).

Sammenhæng, retention og ændring i SBP sammenligner sædvanlig pleje vs. BIGPIC Pilot. Caremodel Sammenhæng med pleje Fastholdelse i plejen

∆ SBP efter 1 år Almindelig pleje 42% 50%

• 9,3 mmHg BIGPIC Pilot 66 % 66 %
• 21,0 mmHg På et år havde medlemmer akkumuleret indskud på i alt $7.500, med en social fond på $1150. Lånets tilbagebetalingsgrad var 97,8 %. Fremskridt ud af fattigdomsindekset gennemsnitlig score steg fra 36 til 44, foruden andre økonomiske indikatorer. Tabel 1 giver en oversigt over kobling, retention og SBP-ændring, sammenligner sædvanlig pleje og BIGPIC-piloten. I år 2 er medlemstallet steget med 86,9 %, hvilket indikerer en meget positiv respons fra fællesskabet.

Deltagere Inden for hver CU har AMPATH påbegyndt hjemmebaseret testning og screening på samfundsniveau af glukose og BP med en plan om at dække en tredjedel af hver CU's befolkning hvert år. Voksne personer med forhøjet BP (SBP ≥ 140 eller diastolisk BP (DBP) ≥ 90) eller forhøjet tilfældig blodsukker (≥ 8,1 mmol/L) vil blive tildelt et unikt AMPATH Medical Record System-identifikationsnummer og henvist til den lokale sundhedsfacilitet på landet mhp. yderligere evaluering og bekræftelse af sygdomsstatus. På sundhedscentret vil hver enkelt få målt et gentaget blodtryk og fastende glukose, og de, der opfylder de angivne grænseværdier (gentag SBP ≥ 140 eller DBP ≥ 90; fastende glukose ≥ 7 mmol/L), vil blive optaget i CDM-programmet.