Łączenie generowania dochodów ze zintegrowaną opieką grupową (BIGPIC)

Model akademicki zapewniający dostęp do partnerstwa w zakresie opieki zdrowotnej (AMPATH) został zainicjowany w Kenii w 2001 roku. W 2009 roku AMPATH został wyznaczony przez NHLBI jako Centrum Doskonałości Badań nad Chorobami Układu Krążenia i Płuc, a portfolio badawcze programu obejmuje CVD, cukrzycę i czynniki ryzyka. Częstość występowania cukrzycy i nadciśnienia w Kenii w populacji nie jest dobrze znana, a szacunki różnią się w zależności od techniki, definicji i położenia geograficznego. Wskaźniki rozpowszechnienia wahają się od 1% do 12% w przypadku cukrzycy i od 5% do 24% w przypadku nadciśnienia. Niższe zakresy tych liczb to choroby zgłaszane przez samych siebie i prawdopodobnie niedoszacowane rzeczywiste rozpowszechnienie ze względu na niską świadomość i badania przesiewowe w kierunku chorób przewlekłych w tym regionie.

W odpowiedzi na to znaczne i rosnące obciążenie cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym firma AMPATH utworzyła program zarządzania chorobami przewlekłymi (CDM) i nawiązała produktywną współpracę z rządem Kenii i społecznościami lokalnymi w celu optymalizacji świadczenia opieki nad chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca i nadciśnienie. Firma AMPATH podpisała protokół ustaleń z kenijskim Ministerstwem Zdrowia Publicznego i Sanitarnego oraz Ministerstwem Usług Medycznych w celu testowania i oceny innowacyjnych podejść do leczenia chorób przewlekłych. W ramach Programu CDM opracowano solidny protokół leczenia cukrzycy i nadciśnienia tętniczego opracowany przez Międzynarodową Federację Diabetologiczną, Światową Organizację Zdrowia (WHO) oraz wytyczne Joint National Commission 7 i 8 dotyczące leczenia cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, przy użyciu leków zawartych w kenijskim narodowym receptariuszu. Interwencje programu CDM są realizowane w placówkach Ministerstwa Zdrowia wraz z personelem pomocniczym. Ponadto w ramach projektu AMPATH opracowano innowacyjne rozwiązania oparte na społeczności, aby zapewnić stałe i bezpieczne dostawy podstawowych leków. Do Programu CDM włączono ponad 2000 pacjentów z cukrzycą i 3100 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którymi opiekuje się dziewięć wiejskich ośrodków zdrowia i 30 wiejskich przychodni. Jednak osiągnięcie kontroli BP było trudne; wstępna analiza danych Programu CDM wskazuje, że pomimo średniego obniżenia skurczowego BP (SBP) o 9,3 mmHg, tylko 30-40% populacji pacjentów CDM ma kontrolowane BP. W związku z tym program aktywnie poszukuje innowacyjnych podejść do optymalizacji świadczenia opieki i wyników dla pacjentów.

Firma AMPATH jest również wrażliwa na realia ekonomiczne swojej populacji, uznając, że średni dzienny dochód znacznej części jej klientów wynosi mniej niż jeden dolar dziennie. AMPATH stworzył Safety Net Program w celu poprawy bezpieczeństwa ekonomicznego klientów bez zachęcania do uzależnienia, poprzez promowanie działań generujących dochód. W ramach programu prowadzono wstępne prace organizujące grupy mikrofinansowania, początkowo począwszy od pacjentów z HIV i kobiet w ciąży, a ostatnio rozszerzono je na pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem. Program mikrofinansowy AMPATH, oparty na modelu stowarzyszeń oszczędnościowo-pożyczkowych na poziomie wsi, jest modelem zorientowanym na klienta, który obejmuje tworzenie wspólnotowych grup oszczędnościowych. W ten sposób członkowie grupy mikrofinansowej mobilizują i zarządzają własnymi oszczędnościami, udzielają członkom grupy oprocentowanych pożyczek, oferują ograniczoną formę ubezpieczenia finansowego oraz wnoszą wkład do funduszu społecznego, który jest wykorzystywany w nagłych przypadkach lub w sprawach socjalnych członków grupy. AMPATH zapewnia również członkom grupy specjalne szkolenia z zakresu agrobiznesu, przedsiębiorczości, znajomości finansów, rachunkowości, marketingu i dynamiki grupy, aby wspierać zaangażowanie w działania generujące zrównoważony dochód. Od uruchomienia programu w listopadzie 2010 r. w sumie było 9 969 klientów (83,8% kobiet, 16,2% mężczyzn), 508 grup, skumulowane depozyty ponad 250 000 USD i fundusz socjalny prawie 23 000 USD. Program mikrofinansowania zwiększył członkostwo w grupie o 14% przy wskaźniku retencji wynoszącym ponad 98%. Ocena wpływu programu mikrofinansowania wykazała, że ​​członkowie grupy zwiększyli swoje miesięczne dochody o 10% i tygodniowe wydatki na żywność na gospodarstwo domowe o 18%.

Ten projekt badawczy będzie prowadzony na obszarze zlewni AMPATH, w sześciu dywizjach w zachodniej Kenii, z których każdy jest geograficznie i administracyjnie podzielony na jednostki społeczności (CU) liczące około 6000 osobników: Burnt Forest (4 CU), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) i Most Moi (6). Każdy oddział ma wiejskie ośrodki zdrowia (wiejskie ośrodki zdrowia i wiejskie przychodnie), w których pracują oficerowie kliniczni (praktykujący średniego szczebla) i pielęgniarki, podczas gdy CHW znajdują się na wsiach. Od dawna istnieją pozytywne relacje między firmą AMPATH, podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną i społecznościami. Program CDM ma ugruntowaną pozycję we wszystkich tych społecznościach.

Ramy koncepcyjne Zarówno mikrofinansowanie, jak i grupowe wizyty lekarskie mogą poprawić wyniki zdrowotne poprzez wiele mechanizmów. Zespół badawczy stawia hipotezę, że obie interwencje mogą powodować zmiany w charakterystyce sieci społecznych, prowadząc do poprawy czynników pośrednich (dieta, aktywność fizyczna, przestrzeganie zaleceń lekarskich i pozostawanie w opiece), ostatecznie prowadząc do zmniejszenia ryzyka CVD. Możliwe jest również, że obie interwencje mogą wpływać na czynniki pośrednie i wyniki zdrowotne niezależnie od cech sieci społecznej. Podobnie zmiany w charakterystyce sieci społecznościowych mogą pośredniczyć w związku między interwencjami a redukcją ryzyka CVD niezależnie od czynników pośrednich. Ponadto interwencje mogą być powiązane z wynikami zdrowotnymi innymi niezależnymi ścieżkami. Wreszcie wyjściowe różnice w charakterystyce sieci społecznościowych mogą łagodzić wpływ mikrofinansowania i grupowych wizyt lekarskich na zmniejszenie ryzyka CVD.

Mikrofinansowanie może zwiększyć oszczędności (zwłaszcza oszczędności zdrowotne) i dochody, prowadząc do zwiększenia możliwości płacenia za zdrowszą żywność, leki, usługi diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne i ubezpieczenie zdrowotne, poprawiając w ten sposób dietę, przestrzeganie zaleceń lekarskich i utrzymanie opieki. Mikrofinansowanie może również prowadzić do poprawy świadomości finansowej, pewności siebie i sprawczości w podejmowaniu decyzji, co może pozytywnie wpłynąć na wszystkie czynniki pośrednie, a następnie na zmniejszenie ryzyka CVD. Podobnie, grupowe wizyty lekarskie mogą zwiększyć efektywność świadczenia opieki, poprawić jakość opieki, zwiększyć poczucie własnej skuteczności i zwiększyć poziom zaufania klinicysta-pacjent, z których wszystkie mogą poprawić czynniki pośrednie, a tym samym zmniejszyć ryzyko CVD. Obie interwencje mogą zmienić cechy sieci społecznych w ciągu dwóch do trzech miesięcy i mogą stworzyć spójność grupy, wsparcie społeczne i wspólne doświadczenia, prowadząc do środowiska społecznego bardziej sprzyjającego wyborom zdrowych zachowań, przestrzeganiu zaleceń lekarskich i pozostaniu w opiece, maksymalizując ich skuteczność. Sieci społecznościowe wpływają na zachowanie za pośrednictwem kilku teoretycznych mechanizmów: informacji dotyczących zmiany zachowania, postrzegania norm społecznych, wiedzy praktycznej i porównań społecznych. Dzięki wszystkim tym mechanizmom osoby z cukrzycą lub osoby ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy mogą osiągnąć zmniejszenie ryzyka CVD. Jest prawdopodobne, że zintegrowanie grupowych wizyt lekarskich z grupami mikrofinansowymi może przynieść jeszcze lepsze wyniki dzięki połączeniu opisanych powyżej mechanizmów. Aby ocenić niezależne efekty grupowych wizyt lekarskich, mikrofinansowania i zintegrowanych grupowych wizyt lekarskich-grup mikrofinansowych, proponuje się próbę czteroramienną. Ponadto badacze ocenią, czy zmiany w charakterystyce sieci społecznościowych pośredniczą w związku między każdą interwencją, czynnikami pośrednimi i głównym wynikiem. Na koniec zespół badawczy oceni, czy podstawowe różnice w charakterystyce sieci społecznościowych moderują związek między każdą interwencją a głównym wynikiem. Podsumowując, badanie Bridging Income Generation with GrouP Integrated Care (BIGPIC) będzie w stanie kompleksowo ocenić związek między mikrofinansowaniem, grupowymi wizytami lekarskimi, sieciami społecznościowymi, czynnikami pośrednimi i redukcją ryzyka CVD wśród osób z cukrzycą i ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy .

Cel dodatkowy 1.1: Opracowanie odpowiedniego kontekstowo i kulturowo modelu zintegrowanych grupowych wizyt lekarskich i mikrofinansowania w celu zmniejszenia ryzyka CVD Inicjatywa Strategii Społecznej AMPATH rutynowo współpracuje z istniejącymi strukturami zarządzającymi społeczności w celu zebrania danych wejściowych i informacji zwrotnych na temat wszelkich inicjatyw społecznościowych. Ponadto program sieci bezpieczeństwa AMPATH rutynowo gromadzi informacje zwrotne od członków społeczności, a interwencja w zakresie mikrofinansowania ewoluowała w wyniku tego wkładu. Zespół badawczy będzie przestrzegać tych samych zasad w proponowanym projekcie. Partycypacyjny, iteracyjny proces projektowania zostanie zorganizowany i utworzony zostanie „zespół projektowy” składający się z jednego moderatora, dwóch członków zespołu badawczego, dwóch klinicystów, dwóch CHW, dwóch pacjentów i asystenta badawczego. Zespół projektowy spotka się na kilku sesjach projektowych w ciągu czterech tygodni. Proces projektowania będzie obejmował trzy fazy: burzę mózgów, konceptualizację i tworzenie. Podczas burzy mózgów facylitator najpierw zapozna zespół z wynikami badania jakościowego i określi kryteria zintegrowanej grupowej wizyty lekarskiej – interwencji mikrofinansowej (tj. prototyp, jak opisano w Celu 2 poniżej, przy jednoczesnym uwzględnieniu treści z grup fokusowych i mabaraza). W fazie konceptualizacji zespół oceni zalety i wady pomysłów wynikających z burzy mózgów i opracuje bardziej konkretny model. Faza tworzenia obejmie faktyczne stworzenie zintegrowanego grupowego modelu wizyt lekarskich i mikrofinansowania w celu zmniejszenia ryzyka CVD wśród osób z cukrzycą io zwiększonym ryzyku zachorowania na cukrzycę. Materiały edukacyjne zostaną opracowane w języku angielskim, kiswahili i innych językach lokalnych przy użyciu standardowych metod tłumaczenia i tłumaczenia zwrotnego. Po opracowaniu zintegrowanego modelu grupowej wizyty lekarskiej i mikrofinansowania, zostaną przeprowadzone dwie FGD, każda z pacjentami, członkami grupy mikrofinansowej i pracownikami służby zdrowia, w celu oceny dopuszczalności i wykonalności. Badacze stosowali już wcześniej tego typu podejście, co spotkało się z pozytywnym odzewem społeczności.

Cel 2: Ocena skuteczności grupowych wizyt lekarskich i mikrofinansowania w redukcji ryzyka CVD. Skuteczność grupowych wizyt lekarskich i grup mikrofinansowych w celu zmniejszenia ryzyka CVD zostanie oceniona wśród osób z cukrzycą lub ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy poprzez przeprowadzenie czteroramiennego randomizowanego badania klastrowego. Pierwszorzędową miarą wyniku będzie roczna zmiana SBP, a kluczowym drugorzędowym miarą wyniku będzie zmiana punktacji ryzyka CVD. Randomizacja nastąpi na poziomie CU (klastra) i będzie podzielona na warstwy według dywizji. Każda z 32 jednostek CU zostanie przydzielona losowo (osiem jednostek CU na ramię).

Dane wstępne Jak wyżej, program CDM firmy AMPATH obejmuje rozległą sieć wiejskich placówek służby zdrowia zapewniających opiekę nad cukrzycą i nadciśnieniem. Chociaż nastąpiła znacząca poprawa w pomiarach klinicznych, prawie 60% nie łączy się z opieką, a prawie 50% nie pozostaje pod opieką po zapisaniu. Kobiety dwukrotnie częściej angażują się w opiekę niż mężczyźni. Program CDM pilotował różne formy opieki grupowej nad cukrzycą i czynnikami ryzyka CVD i ustalił, że opieka grupowa jest wykonalna i akceptowalna w tych warunkach. W ramach programu wdrożono grupy wsparcia w zakresie samodzielnego leczenia cukrzycy, które zapewniają społecznościowe wsparcie rówieśników jako uzupełnienie opieki klinicznej, edukacji i poradnictwa w placówce zdrowotnej. Grupy te obejmowały lidera rówieśniczego ze specjalnym przeszkoleniem i odbywały regularne spotkania, podczas których członkowie dowiadywali się o modyfikacji zachowania, strategiach samozarządzania i podejściach do rozwiązywania problemów. Analiza 148 osób po trzech miesiącach wykazała, że ​​76% członków uczestniczyło w spotkaniach grupowych co najmniej raz w miesiącu. Mediana hemoglobiny A1C poprawiła się z 9,6% do 9,1%, ale nie było znaczących zmian w BP, wskaźniku masy ciała ani obwodzie talii.

Program CDM i program Safety Net współpracowały również w celu integracji grup mikrofinansowych i grupowych wizyt lekarskich i wykazały wykonalność tego zintegrowanego podejścia. Wyniki rocznych prac wstępnych (BIGPIC Pilot) są już dostępne i wydają się obiecujące. Powstało sześć zintegrowanych grup liczących 160 członków, z których 90 (ponad 50%) stanowili chorzy na cukrzycę i nadciśnienie. Więcej kobiet uczestniczyło w wstępnym badaniu przesiewowym (72%), a zatem były one nadreprezentowane. Po zaproszeniu do stworzenia zintegrowanej grupy wizyt lekarskich – mikrofinansowania, kobiety nieco częściej niż mężczyźni brały w nich udział (83% vs. 74%).

Powiązanie, retencja i zmiana w SBP porównująca zwykłą opiekę z BIGPIC Pilot. Model opieki Powiązanie z opieką Utrzymanie w opiece

∆ SBP po 1 roku Zwykła pielęgnacja 42% 50%

• 9,3 mmHg Pilot BIGPIC 66% 66%
• 21,0 mmHg W ciągu jednego roku członkowie zgromadzili depozyty o łącznej wartości 7500 USD, z funduszem społecznym w wysokości 1150 USD. Stopa spłaty kredytu wyniosła 97,8%. Postęp w wychodzeniu ze średniego wyniku wskaźnika ubóstwa wzrósł z 36 do 44, oprócz innych wskaźników ekonomicznych. Tabela 1 zawiera podsumowanie powiązań, retencji i zmian SBP, porównując zwykłą opiekę i BIGPIC Pilot. W drugim roku liczba członków wzrosła o 86,9%, co wskazuje na bardzo przychylną reakcję społeczności.

Uczestnicy W każdym CU firma AMPATH zainicjowała domowe testy glukozy i BP na poziomie społeczności, planując objąć co roku jedną trzecią populacji każdego CU. Dorosłym osobom z podwyższonym BP (SBP ≥ 140 lub rozkurczowym BP (DBP) ≥ 90) lub podwyższonym przypadkowo podwyższonym poziomem glukozy we krwi (≥ 8,1 mmol/l) zostanie nadany niepowtarzalny numer identyfikacyjny systemu dokumentacji medycznej AMPATH i zostaną skierowane do lokalnej wiejskiej placówki zdrowia w celu dalsza ocena i potwierdzenie stanu chorobowego. W placówce opieki zdrowotnej każdej osobie zostanie zmierzone ponowne ciśnienie krwi i poziom glukozy na czczo, a osoby, które osiągną wyznaczone wartości graniczne (powtórne SBP ≥ 140 lub DBP ≥ 90; glukoza na czczo ≥ 7 mmol/l) zostaną włączone do Programu CDM.