グループ統合ケアによる収入創出の橋渡し (BIGPIC)

医療へのアクセスを提供する学術モデルパートナーシップ (AMPATH) は、2001 年にケニアで開始されました。 2009 年、AMPATH は NHLBI によって心血管疾患および肺疾患研究のセンター オブ エクセレンスに指定され、このプログラムの研究ポートフォリオには CVD、糖尿病、危険因子が含まれています。 ケニアにおける糖尿病と高血圧の人口ベースの有病率はあまり知られておらず、推定値は手法、定義、地理によって異なります。 有病率は、糖尿病の場合は 1% ～ 12%、高血圧の場合は 5% ～ 24% です。 これらの数値の下限は自己申告による疾患であり、この地域では慢性疾患に対する認識やスクリーニングが低いため、実際の有病率を過小評価している可能性があります。

このように増大する糖尿病と高血圧の負担に対応して、AMPATH は、糖尿病などの慢性疾患のケア提供を最適化するために、慢性疾患管理 (CDM) プログラムを形成し、ケニア政府および地域社会と生産的なパートナーシップを確立しました。そして高血圧。 AMATH は、ケニア公衆衛生省および医療サービス省と、慢性疾患管理への革新的なアプローチをテストおよび評価するための覚書を締結しています。 CDM プログラムは、国際糖尿病連盟、世界保健機関 (WHO)、および糖尿病と高血圧の管理に関する国内委員会 7 および 8 のガイドラインに基づいて、ケニアの国家処方集に含まれる薬剤を使用して、堅牢な糖尿病と高血圧の管理プロトコルを開発しました。 CDM プログラムの介入は、関連職員とともに保健省の施設​​で実施されます。 さらに、AMPATH は、必須医薬品の一貫した安全な供給を確保するために、革新的なコミュニティベースのソリューションを開発しました。 CDM プログラムには、2,000 人を超える糖尿病患者と 3,100 人を超える高血圧患者が登録されており、地方の 9 か所の保健センターと地方の診療所 30 か所で治療を受けています。 しかし、血圧制御を達成することは困難でした。 CDM プログラム データの予備分析では、収縮期血圧 (SBP) が平均 9.3 mmHg 低下しているにもかかわらず、血圧をコントロールできているのは CDM 患者集団の 30 ～ 40% だけであることが示されています。 したがって、このプログラムでは、患者へのケアの提供と転帰を最適化するための革新的なアプローチを積極的に模索しています。

AMATH は、顧客のかなりの部分の平均日収が 1 日あたり 1 米ドル未満であることを認識しており、流域人口の経済的現実にも敏感です。 AMATH は、収入を生み出す活動を促進することで、依存を奨励することなくクライアントの経済的安全を向上させるセーフティ ネット プログラムを作成しました。 このプログラムはマイクロファイナンスグループを組織する予備作業を実施しており、最初はHIV患者と妊婦から始めて、最近では糖尿病や高血圧の患者にまで拡大しました。 村レベルの貯蓄貸付協会のモデルに基づいた AMPATH のマイクロファイナンス プログラムは、コミュニティ貯蓄グループの創設を伴う顧客主導のモデルです。 したがって、マイクロファイナンスグループのメンバーは、自分の貯蓄を動員して管理し、グループメンバーに有利子融資を提供し、限られた形式の金融保険を提供し、グループメンバーの緊急事態や福祉問題の場合に使用される社会基金に寄付します。 また、AMPATH は、持続可能な収入創出活動への参加をサポートするために、アグリビジネス、起業家精神、金融リテラシー、会計、マーケティング、グループ ダイナミクスに関するグループ メンバーに特化したトレーニングも提供しています。 2010 年 11 月にこのプログラムが開始されて以来、合計 9,969 人の顧客 (女性 83.8%、男性 16.2%)、508 グループがおり、累計預金額は 250,000 ドル以上、ソーシャル ファンドはほぼ 23,000 ドルに達しています。 マイクロファイナンス プログラムはグループ会員数を 14% 増加させ、維持率は 98% 以上に達しました。 マイクロファイナンス プログラムの影響評価により、グループのメンバーの月収が 10% 増加し、世帯当たりの週の食費支出が 18% 増加したことが明らかになりました。

この研究プロジェクトは、ケニア西部の 6 つの地区にある AMPATH 集水域内で実施されます。各地区は地理的および管理上、約 6,000 人からなるコミュニティ ユニット (CU) に分割されています。バーント フォレスト (4 CU)、チュライボ (8 CU)、エンデベス (4)、カプサラ (6)、マトゥンダ (4)、モイの橋 (6)。 各部門には地方の保健施設 (地方の保健センターと地方の診療所) があり、臨床職員 (中級レベルの開業医) と看護師が配置され、CHW は村にいます。 AMATH、医療提供者、地域社会の間には、長年にわたり良好な関係が築かれてきました。 CDM プログラムは、これらすべてのコミュニティで確立された存在感を持っています。

概念的な枠組み マイクロファイナンスとグループ医療訪問はどちらも、多くのメカニズムを通じて健康状態を改善できます。 研究チームは、どちらの介入も社会的ネットワークの特性に変化を引き起こし、中間要因（食事、身体活動、服薬遵守、治療継続）の改善につながり、最終的にはCVDリスクの軽減につながる可能性があると仮説を立てている。 また、両方の介入が、ソーシャルネットワークの特性とは関係なく、中間要因と健康結果に影響を与える可能性もあります。 同様に、社会的ネットワークの特性の変化は、中間要因とは無関係に、介入とCVDリスク軽減の間の関係を媒介する可能性があります。 さらに、介入は他の独立した経路による健康転帰に関連している可能性があります。 最後に、ソーシャルネットワークの特性におけるベースラインの違いは、マイクロファイナンスや集団医療訪問がCVDリスク軽減に及ぼす影響を和らげる可能性がある。

マイクロファイナンスにより貯蓄（特に医療貯蓄）と収入が増加し、より健康的な食品、医薬品、診断サービス、専門相談、健康保険の支払い能力が向上し、それによって食事、服薬遵守、治療継続率が向上します。 マイクロファイナンスは、金融リテラシー、自信、意思決定主体性の向上にもつながり、すべての中間要因にプラスの影響を与え、結果的に CVD リスクを軽減することができます。 同様に、グループでの医療訪問は、ケア提供の効率を高め、ケアの質を向上させ、自己効力感を促進し、臨床医と患者の信頼レベルを高めることができ、これらすべてが中間要因を改善し、それによって CVD リスクの軽減を達成することができます。 どちらの介入も 2 ～ 3 か月以内に社会的ネットワークの特性を変えることができ、グループの結束、社会的サポート、経験の共有を生み出すことができ、健康的な行動の選択、服薬遵守、治療継続を促進する社会環境をもたらし、効果を最大限に高めることができます。 ソーシャル ネットワークは、行動を変えるための情報、社会規範の認識、ハウツー知識、社会的比較など、いくつかの理論的メカニズムを通じて行動に影響を与えます。 これらすべてのメカニズムを通じて、糖尿病を患っている人、または糖尿病のリスクが高い人は、CVD リスクの軽減を達成できます。 上記のメカニズムを組み合わせることで、グループ医療訪問をマイクロファイナンス グループに統合すると、さらに良い結果が得られる可能性があります。 グループ医療訪問、マイクロファイナンス、および統合されたグループ医療訪問とマイクロファイナンスグループの独立した効果を評価するために、4群試験が提案されています。 さらに、研究者らは、社会的ネットワークの特性の変化が各介入、中間要因、主要結果の間の関係を媒介するかどうかを評価する予定である。 最後に、研究チームは、ソーシャルネットワークの特性におけるベースラインの違いが、各介入と主要結果との関係を緩和するかどうかを評価する予定である。 要約すると、グループ統合ケアによる収入創出の橋渡し（BIGPIC）研究は、マイクロファイナンス、グループ医療訪問、ソーシャルネットワーク、中間要因、および糖尿病患者および糖尿病のリスクが高い個人におけるCVDリスク軽減との関係を包括的に評価できるようになる。 。

補助目標 1.1: CVD リスク軽減のため、状況的および文化的に適切な統合されたグループ医療訪問とマイクロファイナンス モデルを開発する AMATH のコミュニティ戦略イニシアチブは、既存のコミュニティ ベースのガバナンス構造と定期的に連携して、コミュニティ ベースのイニシアチブに関する意見やフィードバックを収集します。 さらに、AMPATH セーフティ ネット プログラムは定期的にコミュニティ メンバーからのフィードバックを収集しており、マイクロファイナンスの介入はそのインプットの結果として進化しました。 研究チームは、この提案されたプロジェクトでもこれらと同じ原則を遵守します。 参加型の反復的な設計プロセスが推進され、進行役 1 名、研究チームメンバー 2 名、臨床医 2 名、CHW 2 名、患者 2 名、および研究助手からなる「設計チーム」が編成されます。 設計チームは 4 週間にわたって数回の設計セッションを行います。 設計プロセスには、ブレインストーミング、概念化、作成の 3 つのフェーズが含まれます。 ブレーンストーミング中、ファシリテーターはまずチームに定性的研究の結果を知らせ、統合されたグループ医療訪問とマイクロファイナンス介入の基準を指定します。 以下の目的 2 で説明されているプロトタイプを作成し、フォーカス グループとマバラザの内容を組み込んでいます)。 概念化フェーズでは、チームはブレインストーミングから得られたアイデアの長所と短所を評価し、より具体的なモデルを開発します。 作成段階では、糖尿病患者および糖尿病のリスクが高い個人の心血管疾患リスク軽減のための、統合されたグループ医療訪問マイクロファイナンスモデルの実際の作成が含まれます。 教育教材は、翻訳と逆翻訳の標準的なアプローチを使用して、英語、スワヒリ語、その他の現地言語で開発されます。 統合されたグループ医療訪問とマイクロファイナンス モデルが開発されたら、受け入れ可能性と実現可能性を評価するために、患者、マイクロファイナンス グループのメンバー、医療従事者を対象に 2 回の FGD がそれぞれ実施されます。 研究者らは以前、コミュニティからの肯定的なフィードバックを得てこの種のアプローチを使用しました。

目的 2: CVD リスク軽減のためのグループ医療訪問とマイクロファイナンスの有効性を評価する。 CVDリスク低減に対するグループ医療訪問とマイクロファイナンスグループの有効性は、4群クラスターランダム化試験を実施することにより、糖尿病患者または糖尿病のリスクが高い個人を対象に評価される。 主要評価項目は SBP の 1 年間の変化であり、重要な副次評価項目は CVD リスクスコアの変化です。 ランダム化は CU (クラスター) のレベルで行われ、ディビジョンによって階層化されます。 32 個の CU はそれぞれランダムに割り当てられます (アームごとに 8 個の CU)。

予備データ 上記のように、AMPATH の CDM プログラムには、糖尿病と高血圧の治療を提供する地方の医療施設の広範なネットワークがあります。 臨床対策では顕著な改善が見られましたが、60%近くが治療に結びつかず、50%近くが一度登録しても治療を続けていません。 女性は男性の2倍の割合で介護に従事しています。 CDM プログラムは、糖尿病および CVD 危険因子に対するさまざまな形態のグループケアを試験的に実施し、この状況ではグループケアが実現可能であり許容できると判断しました。 このプログラムでは、医療施設ベースの臨床ケア、教育、カウンセリングを補完するものとして、地域ベースのピアサポートを提供する糖尿病自己管理サポートグループを導入しました。 これらのグループには、特別な訓練を受けたピアリーダーが含まれており、メンバーが行動変容、自己管理戦略、問題解決アプローチについて学ぶ定期的な会議が予定されていました。 148人の被験者を3か月後に分析したところ、メンバーの76％が少なくとも月に1回はグループミーティングに参加していることが明らかになった。 ヘモグロビン A1C の中央値は 9.6% から 9.1% に改善しましたが、血圧、BMI、腹囲には大きな変化はありませんでした。

また、CDM プログラムとセーフティ ネット プログラムは、マイクロファイナンス グループとグループ医療訪問を統合するために協力しており、この統合アプローチの実現可能性を実証しています。 この予備作業 (BIGPIC Pilot) の 1 年間の結果が現在入手可能であり、有望であると思われます。 160 人のメンバーからなる 6 つの統合グループが新たに設立され、そのうち 90 人 (50% 以上) が糖尿病と高血圧症の患者でした。 より多くの女性が最初のスクリーニングに参加したため (72%)、その結果、女性の割合が過剰になりました。 統合されたグループ医療訪問とマイクロファイナンスグループの創設に招待された後、女性は男性よりもわずかに参加する傾向が高かった（83% 対 74%）。

通常のケアと BIGPIC パイロットを比較した SBP のつながり、保持、変化。 ケアのモデル ケアとのつながり ケアの維持

1年後のΔSBP 通常のケア 42% 50%

• 9.3 mmHg BIGPIC パイロット 66% 66%
• 21.0 mmHg 1 年間で、メンバーは合計 7,500 ドルの預金を蓄積しており、そのうちの社会基金は 1,150 ドルでした。 ローン返済率は97.8％でした。 他の経済指標に加えて、貧困指数の平均スコアも 36 から 44 に上昇しました。 表 1 は、通常のケアと BIGPIC パイロットを比較した、連鎖、保持、SBP 変化の概要を示しています。 2 年目では会員数が 86.9% 増加し、コミュニティからの非常に好意的な反応が示されました。

参加者 各 CU 内で、AMPATH は、毎年各 CU の人口の 3 分の 1 をカバーする計画で、血糖値と血圧の家庭ベースの検査と地域レベルのスクリーニングを開始しました。 血圧上昇（SBP ≥ 140 または拡張期血圧（DBP） ≥ 90）またはランダム血糖値上昇（≥ 8.1 mmol/L）のある成人には、固有の AMPATH 医療記録システム ID 番号が割り当てられ、地域の田舎の医療施設に紹介され、次のことが求められます。疾患状態のさらなる評価と確認。 医療施設では、各個人が繰り返し血圧と空腹時血糖値を測定され、指定されたカットオフ値（繰り返しSBP ≥ 140またはDBP ≥ 90; 空腹時血糖値 ≥ 7 mmol/L）を満たす人がCDMプログラムに参加します。