Combler la génération de revenus avec les soins de groupe intégrés (BIGPIC)

Le modèle académique de partenariat pour l'accès aux soins de santé (AMPATH) a été lancé au Kenya en 2001. En 2009, l'AMPATH a été désignée Centre d'excellence pour la recherche sur les maladies cardiovasculaires et pulmonaires par le NHLBI, et le portefeuille de recherche du programme comprend les maladies cardiovasculaires, le diabète et les facteurs de risque. La prévalence du diabète et de l'hypertension dans la population au Kenya n'est pas bien connue et les estimations varient selon la technique, les définitions et la géographie. Les taux de prévalence varient de 1 % à 12 % pour le diabète et de 5 % à 24 % pour l'hypertension. Les fourchettes inférieures de ces chiffres correspondent aux maladies autodéclarées et sous-estiment probablement la prévalence réelle en raison de la faible sensibilisation et du dépistage des maladies chroniques dans cette région.

En réponse à ce fardeau important et croissant du diabète et de l'hypertension, l'AMPATH a formé un programme de gestion des maladies chroniques (CDM) et établi des partenariats productifs avec le gouvernement kenyan et les communautés locales, afin d'optimiser la prestation des soins pour les maladies chroniques, telles que le diabète. et l'hypertension. L'AMPATH a conclu un protocole d'accord avec le ministère kenyan de la santé publique et de l'assainissement et le ministère des services médicaux pour tester et évaluer des approches innovantes de la gestion des maladies chroniques. Le programme CDM a développé un protocole robuste de gestion du diabète et de l'hypertension dérivé des directives de la Fédération internationale du diabète, de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de la Commission nationale mixte 7 et 8 pour la gestion du diabète et de l'hypertension, en utilisant les médicaments contenus dans le formulaire national kenyan. Les interventions du programme CDM sont réalisées dans les établissements du Ministère de la Santé avec le personnel associé. En outre, AMPATH a développé des solutions innovantes et communautaires pour assurer un approvisionnement constant et sécurisé en médicaments essentiels. Le programme CDM a inscrit plus de 2 000 patients atteints de diabète et 3 100 patients souffrant d'hypertension, qui sont pris en charge dans neuf centres de santé ruraux et 30 dispensaires ruraux. Cependant, la réalisation du contrôle de la TA a été difficile ; une analyse préliminaire des données du programme CDM indique que malgré une réduction moyenne de la TA systolique (PAS) de 9,3 mmHg, seuls 30 à 40 % de la population de patients CDM ont une TA contrôlée. Ainsi, le programme recherche activement des approches innovantes pour optimiser la prestation des soins et les résultats pour les patients.

L'AMPATH est également sensible à la réalité économique de sa population de chalandise, reconnaissant que le revenu quotidien moyen pour une partie substantielle de ses clients est inférieur à un dollar américain par jour. L'AMPATH a créé un programme de filet de sécurité pour améliorer la sécurité économique des clients sans encourager la dépendance, en favorisant les activités génératrices de revenus. Le programme a mené des travaux préliminaires d'organisation de groupes de microfinance, en commençant initialement par les patients séropositifs et les femmes enceintes, et en s'étendant récemment aux patients atteints de diabète et d'hypertension. Basé sur le modèle des associations villageoises d'épargne et de crédit, le programme de microfinance d'AMPATH est un modèle axé sur le client qui implique la création de groupes d'épargne communautaires. Ainsi, les membres du groupe de microfinance mobilisent et gèrent leur propre épargne, accordent des prêts portant intérêt aux membres du groupe, offrent une forme limitée d'assurance financière et contribuent à un fonds social qui est utilisé en cas d'urgence ou de problèmes sociaux des membres du groupe. AMPATH offre également aux membres du groupe une formation spécifique sur l'agro-industrie, l'entrepreneuriat, la littératie financière, la comptabilité, le marketing et la dynamique de groupe, pour soutenir l'engagement dans des activités génératrices de revenus durables. Depuis le lancement du programme en novembre 2010, il y a eu un total de 9 969 clients (83,8 % de femmes, 16,2 % d'hommes), 508 groupes, des dépôts cumulés de plus de 250 000 $ et un fonds social de près de 23 000 $. Le programme de microfinance a augmenté le nombre de membres du groupe de 14 % avec un taux de rétention de plus de 98 %. Une évaluation d'impact du programme de microfinance a révélé que les membres du groupe ont augmenté leur revenu mensuel de 10 % et augmenté leurs dépenses alimentaires hebdomadaires par ménage de 18 %.

Ce projet de recherche sera mené dans la zone de chalandise de l'AMPATH, dans six divisions de l'ouest du Kenya, chacune étant géographiquement et administrativement divisée en unités communautaires (UC) d'environ 6 000 individus : Burnt Forest (4 UC), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) et Moi's Bridge (6). Chaque division dispose d'établissements de santé ruraux (centres de santé ruraux et dispensaires ruraux) dotés d'agents cliniques (praticiens de niveau intermédiaire) et d'infirmières, tandis que les ASC sont dans les villages. Il existe une relation positive de longue date entre l'AMPATH, les prestataires de soins de santé et les communautés. Le programme CDM a une présence établie dans toutes ces communautés.

Cadre conceptuel La microfinance et les visites médicales de groupe peuvent améliorer les résultats de santé grâce à de nombreux mécanismes. L'équipe de recherche émet l'hypothèse que les deux interventions peuvent entraîner des changements dans les caractéristiques du réseau social, entraînant une amélioration des facteurs intermédiaires (alimentation, activité physique, observance des médicaments et maintien des soins), aboutissant finalement à une réduction du risque de MCV. Il est également possible que les deux interventions puissent avoir un impact sur les facteurs intermédiaires et les résultats de santé indépendamment des caractéristiques du réseau social. De même, les changements dans les caractéristiques du réseau social peuvent influencer la relation entre les interventions et la réduction du risque de MCV indépendamment des facteurs intermédiaires. De plus, les interventions peuvent être liées aux résultats de santé par d'autres voies indépendantes. Enfin, les différences de base dans les caractéristiques des réseaux sociaux peuvent modérer l'impact de la microfinance et des visites médicales de groupe sur la réduction du risque de MCV.

La microfinance peut augmenter l'épargne (en particulier l'épargne santé) et les revenus, ce qui augmente la capacité de payer des aliments plus sains, des médicaments, des services de diagnostic, des consultations spécialisées et une assurance maladie, améliorant ainsi le régime alimentaire, l'observance des médicaments et la rétention des soins. La microfinance peut également conduire à une amélioration de la littératie financière, de la confiance en soi et de l'autorité décisionnelle, ce qui peut avoir un impact positif sur tous les facteurs intermédiaires, et par conséquent sur la réduction des risques de MCV. De même, les visites médicales de groupe peuvent augmenter l'efficacité de la prestation des soins, améliorer la qualité des soins, encourager l'auto-efficacité et augmenter les niveaux de confiance clinicien-patient, ce qui peut améliorer les facteurs intermédiaires et ainsi réduire le risque de MCV. Les deux interventions peuvent modifier les caractéristiques du réseau social en deux à trois mois et peuvent créer une cohésion de groupe, un soutien social et des expériences partagées, conduisant à un environnement social plus propice à des choix de comportements sains, à l'observance des médicaments et à la rétention dans les soins, maximisant leur efficacité. Les réseaux sociaux influencent le comportement à travers plusieurs mécanismes théoriques : informations pour le changement de comportement, perceptions des normes sociales, connaissances pratiques et comparaisons sociales. Grâce à tous ces mécanismes, les personnes atteintes de diabète ou à risque accru de diabète peuvent obtenir une réduction du risque de MCV. Il est probable que l'intégration des visites médicales de groupe dans les groupes de microfinance puisse donner des résultats encore meilleurs, grâce à une combinaison des mécanismes décrits ci-dessus. Pour évaluer les effets indépendants des visites médicales de groupe, de la microfinance et des visites médicales de groupe intégrées-groupes de microfinance, un essai à quatre bras est proposé. De plus, les enquêteurs évalueront si les changements dans les caractéristiques du réseau social influent sur la relation entre chaque intervention, les facteurs intermédiaires et le résultat principal. Enfin, l'équipe de recherche évaluera si les différences de base dans les caractéristiques des réseaux sociaux modèrent la relation entre chaque intervention et le résultat principal. En résumé, l'étude BIGPIC (Bridging Income Generation with Group Integrated Care) sera en mesure d'évaluer de manière exhaustive la relation entre la microfinance, les visites médicales de groupe, les réseaux sociaux, les facteurs intermédiaires et la réduction du risque de MCV chez les personnes atteintes de diabète et présentant un risque accru de diabète. .

Objectif subsidiaire 1.1 : Développer un modèle intégré de visites médicales de groupe et de microfinance adapté au contexte et à la culture pour la réduction des risques de MCV. En outre, le programme AMPATH Safety Net recueille régulièrement les commentaires des membres de la communauté, et l'intervention de microfinance a évolué en conséquence de cette contribution. L'équipe de recherche respectera ces mêmes principes dans le projet proposé. Un processus de conception participatif et itératif sera mis en place et créera une "équipe de conception" composée d'un facilitateur, de deux membres de l'équipe de recherche, de deux cliniciens, de deux ASC, de deux patients et de l'assistant de recherche. L'équipe de conception se réunira pour plusieurs sessions de conception sur une période de quatre semaines. Le processus de conception comprendra trois phases : remue-méninges, conceptualisation et création. Lors du brainstorming, le facilitateur présentera d'abord à l'équipe les résultats de l'étude qualitative et précisera les critères de l'intervention intégrée visite médicale de groupe-microfinance (c.-à-d. prototype tel que décrit dans l'objectif 2 ci-dessous, tout en incorporant le contenu des groupes de discussion et mabaraza). Dans la phase de conceptualisation, l'équipe évaluera les avantages et les inconvénients des idées issues du remue-méninges et développera un modèle plus concret. La phase de création impliquera la création effective du modèle intégré visite médicale de groupe-microfinance pour la réduction du risque de MCV chez les personnes atteintes de diabète et à risque accru de diabète. Des supports pédagogiques seront élaborés en anglais, en kiswahili et dans d'autres langues locales en utilisant des approches standard de traduction et de contre-traduction. Une fois le modèle intégré visite médicale de groupe-microfinance développé, deux groupes de discussion seront organisés chacun avec des patients, des membres du groupe de microfinance et des agents de santé, afin d'évaluer l'acceptabilité et la faisabilité. Les enquêteurs ont déjà utilisé ce type d'approche avec des commentaires positifs de la communauté.

Objectif 2 : Évaluer l'efficacité des visites médicales de groupe et de la microfinance pour la réduction des risques de MCV. L'efficacité des visites médicales de groupe et des groupes de microfinance pour la réduction du risque de MCV sera évaluée chez les personnes atteintes de diabète ou présentant un risque accru de diabète, en menant un essai randomisé en grappes à quatre bras. Le critère de jugement principal sera le changement sur un an de la PAS, et un critère de jugement secondaire clé sera le changement du score de risque de MCV. La randomisation aura lieu au niveau de l'UC (cluster) et sera stratifiée par division. Chacune des 32 UC sera attribuée au hasard (huit UC par bras).

Données préliminaires Comme ci-dessus, le programme CDM de l'AMPATH dispose d'un vaste réseau d'établissements de santé ruraux fournissant des soins pour le diabète et l'hypertension. Bien qu'il y ait eu des améliorations notables dans les mesures cliniques, près de 60 % ne sont pas liés aux soins et près de 50 % ne restent pas dans les soins une fois inscrits. Les femmes sont deux fois plus susceptibles de s'occuper des soins que les hommes. Le programme CDM a mis à l'essai diverses formes de soins de groupe pour les facteurs de risque de diabète et de MCV et a déterminé que les soins de groupe sont faisables et acceptables dans ce contexte. Le programme a mis en place des groupes de soutien à l'autogestion du diabète offrant un soutien communautaire par les pairs en complément des soins cliniques, de l'éducation et des conseils dispensés dans les établissements de santé. Ces groupes comprenaient un pair leader avec une formation spécifique, et ils avaient des réunions régulières au cours desquelles les membres ont appris la modification du comportement, les stratégies d'autogestion et les approches de résolution de problèmes. L'analyse de 148 sujets à trois mois a révélé que 76 % des membres assistaient aux réunions de groupe au moins une fois par mois. L'hémoglobine médiane A1C s'est améliorée de 9,6 % à 9,1 %, mais il n'y a eu aucun changement significatif de la TA, de l'indice de masse corporelle ou du tour de taille.

Le programme CDM et le programme Safety Net ont également collaboré pour intégrer les groupes de microfinance et les visites médicales de groupe, et ont démontré la faisabilité de cette approche intégrée. Les résultats à un an de ce travail préliminaire (BIGPIC Pilot) sont maintenant disponibles et semblent prometteurs. Six groupes intégrés ont été nouvellement formés comprenant 160 membres, dont 90 (plus de 50 %) étaient des patients atteints de diabète et d'hypertension. Plus de femmes ont assisté au dépistage initial (72 %), et étaient donc surreprésentées. Après avoir été invitées à créer des groupes intégrés de visite médicale de groupe et de microfinance, les femmes étaient légèrement plus susceptibles de participer que les hommes (83 % contre 74 %).

Lien, rétention et changement de SBP comparant les soins habituels au pilote BIGPIC. Modèle de soins Lien avec les soins Rétention dans les soins

∆ PAS après 1 an Soins habituels 42 % 50 %

• Pilote BIGPIC 9,3 mmHg 66 % 66 %
• 21,0 mmHg À un an, les membres avaient accumulé des dépôts totalisant 7 500 $, avec un fonds social de 1 150 $. Le taux de remboursement des prêts était de 97,8 %. La progression par rapport au score moyen de l'indice de pauvreté est passée de 36 à 44, en plus d'autres indicateurs économiques. Le tableau 1 fournit un résumé du lien, de la rétention et du changement de PAS, en comparant les soins habituels et le pilote BIGPIC. Au cours de la deuxième année, le nombre de membres a augmenté de 86,9 %, signe d'une réponse très favorable de la part de la communauté.

Participants Au sein de chaque UC, l'AMPATH a lancé des tests à domicile et un dépistage au niveau communautaire de la glycémie et de la tension artérielle, avec un plan visant à couvrir un tiers de la population de chaque UC chaque année. Les personnes adultes ayant une TA élevée (PAS ≥ 140 ou TA diastolique (PAD) ≥ 90) ou une glycémie aléatoire élevée (≥ 8,1 mmol/L) se verront attribuer un numéro d'identification unique du système de dossier médical AMPATH et seront référées à l'établissement de santé rural local pour évaluation plus poussée et confirmation de l'état de la maladie. Dans l'établissement de santé, chaque individu aura une pression répétée et une glycémie à jeun mesurées, et ceux qui respectent les seuils désignés (PAS répétée ≥ 140 ou DBP ≥ 90 ; glycémie à jeun ≥ 7 mmol/L) seront inscrits au programme CDM.