Criando uma ponte entre a geração de renda e o atendimento integrado do grupo (BIGPIC)

O Modelo Acadêmico de Parceria de Acesso à Saúde (AMPATH) foi iniciado no Quênia em 2001. Em 2009, o AMPATH foi designado Centro de Excelência para Pesquisa de Doenças Cardiovasculares e Pulmonares pelo NHLBI, e o portfólio de pesquisa do programa inclui DCV, diabetes e fatores de risco. A prevalência populacional de diabetes e hipertensão no Quênia não é bem conhecida e as estimativas variam de acordo com a técnica, definições e geografia. As taxas de prevalência variam de 1% a 12% para diabetes e 5% a 24% para hipertensão. As faixas mais baixas desses números são doenças autorreferidas e provavelmente subestimam a prevalência real devido à baixa conscientização e triagem de doenças crônicas nessa região.

Em resposta a esta carga substancial e crescente de diabetes e hipertensão, AMPATH formou um Programa de Gestão de Doenças Crônicas (CDM) e estabeleceu parcerias produtivas com o governo do Quênia e comunidades locais, a fim de otimizar a prestação de cuidados para doenças crônicas, como diabetes e hipertensão. A AMPATH tem um Memorando de Entendimento com o Ministério de Saúde Pública e Saneamento do Quênia e o Ministério de Serviços Médicos para testar e avaliar abordagens inovadoras para o gerenciamento de doenças crônicas. O Programa CDM desenvolveu um protocolo robusto de gerenciamento de diabetes e hipertensão derivado das diretrizes da Federação Internacional de Diabetes, Organização Mundial da Saúde (OMS) e Comissão Nacional Conjunta 7 e 8 para gerenciamento de diabetes e hipertensão, usando medicamentos contidos no formulário nacional do Quênia. As intervenções do programa CDM são realizadas nas instalações do Ministério da Saúde com pessoal associado. Além disso, a AMPATH desenvolveu soluções inovadoras baseadas na comunidade para garantir um fornecimento consistente e seguro de medicamentos essenciais. O Programa CDM inscreveu mais de 2.000 pacientes com diabetes e 3.100 pacientes com hipertensão, que estão sendo atendidos em nove centros de saúde rurais e 30 dispensários rurais. No entanto, alcançar o controle da PA tem sido um desafio; a análise preliminar dos dados do Programa CDM indica que, apesar de uma redução média na PA sistólica (PAS) de 9,3 mmHg, apenas 30-40% da população de pacientes com CDM tem a PA controlada. Assim, o programa está buscando ativamente abordagens inovadoras para otimizar a prestação de cuidados e os resultados para os pacientes.

AMPATH também é sensível à realidade econômica de sua população de captação, reconhecendo que a renda diária média para uma proporção substancial de seus clientes é inferior a um dólar americano por dia. A AMPATH criou um Programa Rede de Segurança para melhorar a segurança econômica dos clientes sem encorajar a dependência, promovendo atividades geradoras de renda. O programa realizou um trabalho preliminar organizando grupos de microcrédito, começando inicialmente com pacientes com HIV e mulheres grávidas e, recentemente, expandindo-se para pacientes com diabetes e hipertensão. Com base no modelo de Associações de Poupança e Empréstimo em Nível de Aldeia, o programa de microcrédito da AMPATH é um modelo direcionado ao cliente que envolve a criação de grupos de poupança comunitários. Assim, os membros do grupo de microfinanças mobilizam e administram suas próprias economias, fornecem empréstimos com juros aos membros do grupo, oferecem uma forma limitada de seguro financeiro e contribuem para um fundo social que é usado em casos de emergência ou problemas de bem-estar dos membros do grupo. A AMPATH também oferece aos membros do grupo treinamento específico em agronegócio, empreendedorismo, alfabetização financeira, contabilidade, marketing e dinâmica de grupo, para apoiar o engajamento em atividades sustentáveis ​​de geração de renda. Desde o lançamento do programa, em novembro de 2010, foram 9.969 clientes (83,8% femininos e 16,2% masculinos), 508 grupos, depósitos acumulados de mais de $ 250.000 e fundo social de quase $ 23.000. O programa de microcrédito aumentou o número de membros do grupo em 14%, com uma taxa de retenção de mais de 98%. Uma avaliação do impacto do programa de microcrédito revelou que os membros do grupo aumentaram sua renda mensal em 10% e aumentaram seus gastos semanais com alimentação por família em 18%.

Este projeto de pesquisa será conduzido dentro da área de captação do AMPATH, em seis Divisões no oeste do Quênia, cada uma delas dividida geográfica e administrativamente em Unidades Comunitárias (UCs) de aproximadamente 6.000 indivíduos: Burnt Forest (4 CUs), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) e Moi's Bridge (6). Cada divisão tem unidades de saúde rurais (centros de saúde rurais e dispensários rurais) compostas por funcionários clínicos (profissionais de nível médio) e enfermeiras, enquanto os CHWs estão nas aldeias. Há um relacionamento positivo de longa data entre a AMPATH, os profissionais de saúde e as comunidades. O programa CDM tem uma presença estabelecida em todas essas comunidades.

Estrutura conceitual Tanto o microfinanciamento quanto as visitas médicas em grupo podem melhorar os resultados de saúde por meio de muitos mecanismos. A equipe de pesquisa hipotetiza que ambas as intervenções podem causar mudanças nas características da rede social, levando a fatores intermediários melhorados (dieta, atividade física, adesão à medicação e retenção no atendimento), resultando em redução do risco de DCV. Também é possível que ambas as intervenções possam impactar os fatores intermediários e os resultados de saúde independentemente das características da rede social. Da mesma forma, mudanças nas características da rede social podem mediar a relação entre as intervenções e a redução do risco de DCV independente dos fatores intermediários. Além disso, as intervenções podem estar relacionadas aos resultados de saúde por outras vias independentes. Finalmente, as diferenças da linha de base nas características da rede social podem moderar o impacto do microcrédito e das visitas médicas em grupo na redução do risco de DCV.

O microfinanciamento pode aumentar a poupança (especificamente a poupança em saúde) e a renda, levando a uma maior capacidade de pagar por alimentos mais saudáveis, remédios, serviços de diagnóstico, consultas especializadas e seguro de saúde, melhorando assim a dieta, a adesão à medicação e a permanência nos cuidados. O microfinanciamento também pode levar a uma melhor alfabetização financeira, autoconfiança e agência de tomada de decisão, o que pode impactar positivamente todos os fatores intermediários e, posteriormente, reduzir o risco de DCV. Da mesma forma, as consultas médicas em grupo podem aumentar a eficiência da prestação de cuidados, melhorar a qualidade do atendimento, estimular a autoeficácia e aumentar os níveis de confiança médico-paciente, o que pode melhorar os fatores intermediários e, assim, reduzir o risco de DCV. Ambas as intervenções podem mudar as características da rede social dentro de dois a três meses e podem criar coesão de grupo, apoio social e experiências compartilhadas, levando a um ambiente social mais propício a escolhas de comportamento saudável, adesão à medicação e retenção no cuidado, maximizando sua eficácia. As redes sociais influenciam o comportamento por meio de vários mecanismos teóricos: informações para mudança de comportamento, percepções de normas sociais, conhecimento prático e comparações sociais. Por meio de todos esses mecanismos, os indivíduos com diabetes ou com risco aumentado de diabetes podem alcançar a redução do risco de DCV. É provável que integrar visitas médicas em grupo a grupos de microcrédito possa produzir resultados ainda melhores, por meio de uma combinação dos mecanismos descritos acima. Para avaliar os efeitos independentes de visitas médicas em grupo, microfinanças e visitas médicas em grupo integradas-grupos de microfinanças, um estudo de quatro braços é proposto. Além disso, os investigadores avaliarão se as mudanças nas características da rede social mediam a relação entre cada intervenção, os fatores intermediários e o resultado primário. Por fim, a equipe de pesquisa avaliará se as diferenças iniciais nas características da rede social moderam a relação entre cada intervenção e o resultado primário. Em suma, o estudo Bridging Income Generation with Group Integrated Care (BIGPIC) será capaz de avaliar de forma abrangente a relação entre microcrédito, visitas médicas em grupo, redes sociais, fatores intermediários e redução do risco de DCV entre indivíduos com diabetes e com risco aumentado de diabetes .

Subsidiário Objetivo 1.1: Desenvolver um modelo integrado de visita médica e microcrédito contextual e culturalmente apropriado para a redução do risco de DCV. Além disso, o Programa AMPATH Safety Net rotineiramente coleta feedback dos membros da comunidade, e a intervenção de microcrédito evoluiu como resultado dessa contribuição. A equipe de pesquisa seguirá esses mesmos princípios neste projeto proposto. Um processo de design interativo e participativo será realizado e criará uma "equipe de design" composta por um facilitador, dois membros da equipe de pesquisa, dois médicos, dois CHWs, dois pacientes e o assistente de pesquisa. A equipe de design se reunirá para várias sessões de design durante um período de quatro semanas. O processo de design envolverá três fases: brainstorming, conceituação e criação. Durante o brainstorming, o facilitador primeiro familiarizará a equipe com os resultados do estudo qualitativo e especificará os critérios para a intervenção integrada de visita médica em grupo e microcrédito (ou seja, protótipo conforme descrito no Objetivo 2 abaixo, incorporando o conteúdo dos grupos focais e mabaraza). Na fase de conceituação, a equipe avaliará as vantagens e desvantagens das ideias resultantes do brainstorming e desenvolverá um modelo mais concreto. A fase de criação envolverá a criação real do modelo integrado de microcrédito de visita médica em grupo para redução do risco de DCV entre indivíduos com diabetes e com risco aumentado de diabetes. Os materiais educacionais serão desenvolvidos em inglês, kiswahili e outros idiomas locais usando abordagens padrão para tradução e retrotradução. Uma vez desenvolvido o modelo integrado de visita médica em grupo e microfinanciamento, serão realizadas duas FGDs, cada uma com pacientes, membros do grupo de microfinanças e profissionais de saúde, a fim de avaliar a aceitabilidade e a viabilidade. Os investigadores já usaram esse tipo de abordagem com feedback positivo da comunidade.

Objetivo 2: Avaliar a eficácia das consultas médicas em grupo e do microfinanciamento para a redução do risco de DCV. A eficácia de visitas médicas em grupo e grupos de microcrédito para a redução do risco de DCV será avaliada entre indivíduos com diabetes ou com risco aumentado de diabetes, por meio da realização de um estudo randomizado de grupo de quatro braços. A medida de resultado primário será a mudança de um ano na PAS, e uma medida de resultado secundário chave será a mudança no escore de risco de DCV. A randomização ocorrerá no nível da UC (cluster), e será estratificada por Divisão. Cada uma das 32 UCs será alocada aleatoriamente (oito UCs por braço).

Dados Preliminares Como acima, o Programa CDM da AMPATH possui uma extensa rede de unidades de saúde rurais que prestam cuidados para diabetes e hipertensão. Embora tenha havido melhorias notáveis ​​nas medidas clínicas, quase 60% não se vinculam ao atendimento e quase 50% não permanecem no atendimento depois de inscritos. As mulheres são duas vezes mais propensas a se envolver em cuidados do que os homens. O Programa CDM pilotou várias formas de atendimento em grupo para diabetes e fatores de risco de DCV e determinou que o atendimento em grupo é viável e aceitável nesse cenário. O programa implementou grupos de apoio ao autocontrole do diabetes, fornecendo apoio de pares com base na comunidade como um complemento aos cuidados clínicos, educação e aconselhamento baseados em unidades de saúde. Esses grupos incluíam um líder de pares com treinamento específico e tinham reuniões agendadas regularmente durante as quais os membros aprenderam sobre modificação comportamental, estratégias de autogerenciamento e abordagens de solução de problemas. A análise de 148 indivíduos em três meses revelou que 76% dos membros compareceram às reuniões do grupo pelo menos uma vez por mês. A hemoglobina A1C mediana melhorou de 9,6% para 9,1%, mas não houve mudanças significativas na PA, índice de massa corporal ou circunferência da cintura.

O Programa MDL e o Programa Rede de Segurança também colaboraram para integrar grupos de microcrédito e visitas médicas em grupo e demonstraram a viabilidade dessa abordagem integrada. Os resultados de um ano deste trabalho preliminar (BIGPIC Pilot) já estão disponíveis e parecem promissores. Seis grupos integrados foram formados com 160 membros, dos quais 90 (mais de 50%) eram diabéticos e hipertensos. Mais mulheres compareceram à triagem inicial (72%) e, portanto, foram super-representadas. Após o convite para criar grupos integrados de visitas médicas e microfinanças, as mulheres tiveram uma probabilidade ligeiramente maior de participar do que os homens (83% vs. 74%).

Ligação, retenção e alteração na PAS comparando os cuidados usuais versus BIGPIC Pilot. Modelo de cuidado Vinculação ao cuidado Retenção no cuidado

∆ PAS após 1 ano Cuidados Habituais 42% 50%

• Piloto BIGPIC de 9,3 mmHg 66% 66%
• 21,0 mmHg Em um ano, os membros acumularam depósitos totalizando $ 7.500, com um fundo social de $ 1.150. A taxa de amortização do empréstimo foi de 97,8%. A pontuação média do Índice de Progresso para Fora da Pobreza aumentou de 36 para 44, além de outros indicadores econômicos. A Tabela 1 fornece um resumo da associação, retenção e alteração da PAS, comparando os cuidados habituais e o BIGPIC Pilot. No ano 2, o número de membros aumentou 86,9%, indicando uma resposta muito favorável da comunidade.

Participantes Dentro de cada CU, AMPATH iniciou testes domiciliares e triagem de nível comunitário de glicose e PA, com um plano para cobrir um terço da população de cada UC todos os anos. Indivíduos adultos com PA elevada (PAS ≥ 140 ou PA diastólica (PAD) ≥ 90) ou glicemia aleatória elevada (≥ 8,1 mmol/L) receberão um número de identificação AMPATH Medical Record System exclusivo e serão encaminhados para a unidade de saúde rural local para avaliação adicional e confirmação do estado da doença. Na unidade de saúde, cada indivíduo terá uma PA repetida e glicose em jejum medida, e aqueles que atingirem os limites designados (PAS repetida ≥ 140 ou PAD ≥ 90; glicose em jejum ≥ 7 mmol/L) serão inseridos no Programa CDM.