Überbrückung der Einkommensgenerierung durch gruppenintegrierte Pflege (BIGPIC)

Das Akademische Modell für den Zugang zur Gesundheitspartnerschaft (AMPATH) wurde 2001 in Kenia ins Leben gerufen. Im Jahr 2009 wurde AMPATH vom NHLBI zum Kompetenzzentrum für Herz-Kreislauf- und Lungenkrankheitsforschung ernannt. Das Forschungsportfolio des Programms umfasst Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und Risikofaktoren. Die bevölkerungsbezogene Prävalenz von Diabetes und Bluthochdruck in Kenia ist nicht genau bekannt und die Schätzungen variieren je nach Technik, Definition und Geographie. Die Prävalenzraten für Diabetes liegen zwischen 1 und 12 % und für Bluthochdruck zwischen 5 und 24 %. Bei den unteren Zahlen handelt es sich um selbstberichtete Krankheiten und sie unterschätzen wahrscheinlich die tatsächliche Prävalenz, da in dieser Region das Bewusstsein für chronische Krankheiten und das Screening auf diese gering sind.

Als Reaktion auf diese erhebliche und wachsende Belastung durch Diabetes und Bluthochdruck hat AMPATH ein Chronic Disease Management (CDM)-Programm ins Leben gerufen und produktive Partnerschaften mit der kenianischen Regierung und lokalen Gemeinden aufgebaut, um die Versorgung chronischer Krankheiten wie Diabetes zu optimieren und Bluthochdruck. AMPATH hat eine Absichtserklärung mit dem kenianischen Ministerium für öffentliche Gesundheit und Hygiene und dem Ministerium für medizinische Dienste, um innovative Ansätze zur Behandlung chronischer Krankheiten zu testen und zu bewerten. Das CDM-Programm entwickelte ein robustes Diabetes- und Bluthochdruck-Managementprotokoll, das auf den Richtlinien 7 und 8 der International Diabetes Federation, der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Gemeinsamen Nationalen Kommission für das Diabetes- und Bluthochdruckmanagement basiert und Medikamente verwendet, die in der nationalen Rezeptur Kenias enthalten sind. Die Interventionen des CDM-Programms werden in Einrichtungen des Gesundheitsministeriums mit entsprechendem Personal durchgeführt. Darüber hinaus hat AMPATH innovative, gemeinschaftsbasierte Lösungen entwickelt, um eine konsistente und sichere Versorgung mit lebenswichtigen Medikamenten sicherzustellen. Das CDM-Programm hat über 2.000 Patienten mit Diabetes und 3.100 Patienten mit Bluthochdruck aufgenommen, die in neun ländlichen Gesundheitszentren und 30 ländlichen Apotheken betreut werden. Die Erreichung einer Blutdruckkontrolle war jedoch eine Herausforderung; Eine vorläufige Analyse der CDM-Programmdaten zeigt, dass trotz einer durchschnittlichen Senkung des systolischen Blutdrucks (SBP) um 9,3 mmHg nur 30–40 % der CDM-Patientenpopulation einen kontrollierten Blutdruck haben. Daher sucht das Programm aktiv nach innovativen Ansätzen zur Optimierung der Pflege und der Ergebnisse für Patienten.

AMPATH ist sich auch der wirtschaftlichen Realität seiner Einzugsgebietsbevölkerung bewusst und erkennt an, dass das durchschnittliche Tageseinkommen für einen erheblichen Teil seiner Kunden weniger als einen US-Dollar pro Tag beträgt. AMPATH hat ein Sicherheitsnetzprogramm entwickelt, um die wirtschaftliche Sicherheit der Kunden zu verbessern, ohne die Abhängigkeit zu fördern, indem einkommensschaffende Aktivitäten gefördert werden. Das Programm hat Vorarbeiten zur Organisation von Mikrofinanzgruppen durchgeführt, zunächst mit HIV-Patienten und schwangeren Frauen und seit kurzem auch mit Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck. Das Mikrofinanzprogramm von AMPATH basiert auf dem Modell der Spar- und Kreditvereinigungen auf Dorfebene und ist ein kundenorientiertes Modell, das die Gründung kommunaler Spargruppen beinhaltet. Auf diese Weise mobilisieren und verwalten die Mitglieder einer Mikrofinanzgruppe ihre eigenen Ersparnisse, gewähren den Gruppenmitgliedern verzinsliche Darlehen, bieten eine begrenzte Form der Finanzversicherung an und leisten Beiträge zu einem Sozialfonds, der in Notfällen oder bei Wohlfahrtsproblemen der Gruppenmitglieder verwendet wird. AMPATH bietet den Gruppenmitgliedern außerdem spezifische Schulungen zu den Themen Agrarwirtschaft, Unternehmertum, Finanzkompetenz, Buchhaltung, Marketing und Gruppendynamik an, um das Engagement in nachhaltigen einkommensschaffenden Aktivitäten zu unterstützen. Seit dem Start des Programms im November 2010 gab es insgesamt 9.969 Kunden (83,8 % Frauen, 16,2 % Männer), 508 Gruppen, Gesamteinlagen von über 250.000 US-Dollar und einen Sozialfonds von fast 23.000 US-Dollar. Das Mikrofinanzprogramm hat die Gruppenmitgliedschaft um 14 % erhöht, mit einer Bindungsrate von über 98 %. Eine Wirkungsevaluierung des Mikrofinanzprogramms ergab, dass die Gruppenmitglieder ihr monatliches Einkommen um 10 % und ihre wöchentlichen Lebensmittelausgaben pro Haushalt um 18 % gesteigert haben.

Dieses Forschungsprojekt wird im AMPATH-Einzugsgebiet in sechs Divisionen im Westen Kenias durchgeführt, von denen jede geografisch und administrativ in Community Units (CUs) von etwa 6.000 Individuen unterteilt ist: Burnt Forest (4 CUs), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) und Moi's Bridge (6). Jede Abteilung verfügt über ländliche Gesundheitseinrichtungen (ländliche Gesundheitszentren und ländliche Apotheken), die mit klinischen Beamten (medizinisch tätigen Ärzten der mittleren Ebene) und Krankenschwestern besetzt sind, während CHWs in den Dörfern ansässig sind. Zwischen AMPATH, Gesundheitsdienstleistern und den Gemeinden besteht seit langem eine positive Beziehung. Das CDM-Programm ist in all diesen Gemeinden etabliert.

Konzeptioneller Rahmen Sowohl Mikrofinanzierung als auch Gruppenarztbesuche können die Gesundheitsergebnisse durch viele Mechanismen verbessern. Das Forschungsteam geht davon aus, dass beide Interventionen zu Veränderungen in den Merkmalen sozialer Netzwerke führen können, was zu verbesserten Zwischenfaktoren (Ernährung, körperliche Aktivität, Einhaltung von Medikamenten und Beibehaltung der Pflege) führt und letztendlich zu einer Verringerung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt. Es ist auch möglich, dass beide Interventionen die Zwischenfaktoren und Gesundheitsergebnisse unabhängig von den Merkmalen des sozialen Netzwerks beeinflussen können. Ebenso können Veränderungen in den Merkmalen sozialer Netzwerke die Beziehung zwischen den Interventionen und der Reduzierung des CVD-Risikos beeinflussen, unabhängig von den Zwischenfaktoren. Darüber hinaus können die Interventionen über andere unabhängige Wege mit den Gesundheitsergebnissen in Zusammenhang stehen. Schließlich können grundlegende Unterschiede in den Merkmalen sozialer Netzwerke die Auswirkungen von Mikrofinanzierung und Gruppenarztbesuchen auf die Reduzierung des CVD-Risikos abschwächen.

Durch Mikrofinanzierung können Ersparnisse (insbesondere Ersparnisse im Gesundheitsbereich) und Einkommen gesteigert werden, was zu einer besseren Zahlungsfähigkeit für gesündere Lebensmittel, Medikamente, Diagnosedienste, Fachberatung und Krankenversicherung führt und dadurch die Ernährung, die Einhaltung von Medikamenten und die Bindung an die Pflege verbessert. Mikrofinanzierung kann auch zu einer Verbesserung der Finanzkompetenz, des Selbstvertrauens und der Entscheidungsfreiheit führen, was sich positiv auf alle Zwischenfaktoren und in der Folge auf eine Verringerung des CVD-Risikos auswirken kann. Ebenso können ärztliche Gruppenbesuche die Effizienz der Leistungserbringung steigern, die Qualität der Pflege verbessern, die Selbstwirksamkeit fördern und das Vertrauen zwischen Arzt und Patient stärken, was alle Zwischenfaktoren verbessern und dadurch das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung verringern kann. Beide Interventionen können die Merkmale sozialer Netzwerke innerhalb von zwei bis drei Monaten verändern und Gruppenzusammenhalt, soziale Unterstützung und gemeinsame Erfahrungen schaffen, was zu einem sozialen Umfeld führt, das gesunde Verhaltensweisen, die Einhaltung von Medikamenten und die Bindung an die Pflege begünstigt und so ihre Wirksamkeit maximiert. Soziale Netzwerke beeinflussen das Verhalten durch mehrere theoretische Mechanismen: Informationen zur Verhaltensänderung, Wahrnehmung sozialer Normen, Anleitungswissen und soziale Vergleiche. Durch all diese Mechanismen können Personen mit Diabetes oder einem erhöhten Diabetesrisiko eine Reduzierung des CVD-Risikos erreichen. Es ist wahrscheinlich, dass die Integration von Gruppenarztbesuchen in Mikrofinanzgruppen durch eine Kombination der oben beschriebenen Mechanismen zu noch besseren Ergebnissen führen kann. Um die unabhängigen Auswirkungen von Gruppenarztbesuchen, Mikrofinanzierung und integrierten Gruppenarztbesuchen-Mikrofinanzgruppen zu bewerten, wird eine vierarmige Studie vorgeschlagen. Darüber hinaus werden die Forscher beurteilen, ob Veränderungen in den Merkmalen sozialer Netzwerke die Beziehung zwischen jeder Intervention, den Zwischenfaktoren und dem primären Ergebnis vermitteln. Abschließend wird das Forschungsteam bewerten, ob grundlegende Unterschiede in den Merkmalen sozialer Netzwerke die Beziehung zwischen jeder Intervention und dem primären Ergebnis beeinflussen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Studie Bridging Income Generation with GrouP Integrated Care (BIGPIC) in der Lage sein wird, den Zusammenhang zwischen Mikrofinanzierung, Gruppenarztbesuchen, sozialen Netzwerken, intermediären Faktoren und der Reduzierung des CVD-Risikos bei Personen mit Diabetes und einem erhöhten Diabetesrisiko umfassend zu bewerten .

Untergeordnetes Ziel 1.1: Entwicklung eines kontext- und kulturell angemessenen integrierten Modells für Gruppenarztbesuche und Mikrofinanzierung zur Reduzierung des CVD-Risikos. Die Community Strategy Initiative von AMPATH arbeitet regelmäßig mit bestehenden gemeindebasierten Governance-Strukturen zusammen, um Input und Feedback zu jeder gemeindebasierten Initiative zu sammeln. Darüber hinaus sammelt das AMPATH-Sicherheitsnetzprogramm regelmäßig Feedback von Community-Mitgliedern, und die Mikrofinanzintervention hat sich als Ergebnis dieses Inputs weiterentwickelt. Das Forschungsteam wird sich in diesem vorgeschlagenen Projekt an dieselben Grundsätze halten. Es wird ein partizipatorischer, iterativer Designprozess durchgeführt und ein „Designteam“ gebildet, das aus einem Moderator, zwei Mitgliedern des Forschungsteams, zwei Klinikern, zwei CHWs, zwei Patienten und dem Forschungsassistenten besteht. Das Designteam trifft sich über einen Zeitraum von vier Wochen zu mehreren Designsitzungen. Der Designprozess umfasst drei Phasen: Brainstorming, Konzeptualisierung und Kreation. Während des Brainstormings macht der Moderator das Team zunächst mit den Ergebnissen der qualitativen Studie vertraut und legt die Kriterien für die integrierte Intervention aus Arztbesuch und Mikrofinanzierung in der Gruppe fest (d. h. Prototyp wie in Ziel 2 unten beschrieben, unter Einbeziehung von Inhalten aus den Fokusgruppen und Mabaraza). In der Konzeptualisierungsphase bewertet das Team die Vor- und Nachteile der aus dem Brainstorming resultierenden Ideen und entwickelt ein konkreteres Modell. Die Erstellungsphase umfasst die eigentliche Erstellung des integrierten Gruppenmodells für Arztbesuche und Mikrofinanzierung zur Reduzierung des CVD-Risikos bei Personen mit Diabetes und einem erhöhten Risiko für Diabetes. Lehrmaterialien werden in Englisch, Kiswahili und anderen lokalen Sprachen unter Verwendung von Standardansätzen für Übersetzung und Rückübersetzung entwickelt. Sobald das integrierte Modell für ärztliche Gruppenbesuche und Mikrofinanzierung entwickelt ist, werden jeweils zwei FGDs mit Patienten, Mitgliedern der Mikrofinanzgruppe und Gesundheitspersonal durchgeführt, um die Akzeptanz und Durchführbarkeit zu bewerten. Die Ermittler haben diesen Ansatz bereits zuvor mit positivem Community-Feedback genutzt.

Ziel 2: Bewertung der Wirksamkeit von Gruppenarztbesuchen und Mikrofinanzierung zur Reduzierung des CVD-Risikos. Die Wirksamkeit von Gruppenarztbesuchen und Mikrofinanzgruppen zur Reduzierung des CVD-Risikos wird bei Personen mit Diabetes oder einem erhöhten Risiko für Diabetes durch die Durchführung einer vierarmigen Cluster-randomisierten Studie evaluiert. Das primäre Ergebnismaß wird die einjährige Veränderung des SBP sein, und ein wichtiges sekundäres Ergebnismaß wird die Veränderung des CVD-Risikoscores sein. Die Randomisierung erfolgt auf der Ebene der CU (Cluster) und wird nach Division geschichtet. Jede der 32 CUs wird nach dem Zufallsprinzip zugewiesen (acht CUs pro Arm).

Vorläufige Daten Wie oben verfügt das CDM-Programm von AMPATH über ein umfangreiches Netzwerk ländlicher Gesundheitseinrichtungen, die Diabetes und Bluthochdruck behandeln. Obwohl es bemerkenswerte Verbesserungen bei den klinischen Maßnahmen gegeben hat, haben fast 60 % keinen Bezug zur Pflege und fast 50 % bleiben nach der Einschreibung nicht in der Pflege. Bei Frauen ist die Wahrscheinlichkeit, Pflege zu leisten, doppelt so hoch wie bei Männern. Das CDM-Programm hat verschiedene Formen der Gruppenbetreuung für Diabetes- und CVD-Risikofaktoren erprobt und festgestellt, dass die Gruppenbetreuung in diesem Umfeld machbar und akzeptabel ist. Im Rahmen des Programms wurden Selbsthilfegruppen zum Diabetes-Selbstmanagement eingerichtet, die als Ergänzung zur klinischen Versorgung, Aufklärung und Beratung in Gesundheitseinrichtungen gemeinschaftsbasierte Peer-Unterstützung bieten. Zu diesen Gruppen gehörte ein Peer-Leader mit spezifischer Ausbildung, und es fanden regelmäßig Treffen statt, bei denen die Mitglieder etwas über Verhaltensänderungen, Selbstmanagementstrategien und Problemlösungsansätze lernten. Die Analyse von 148 Probanden nach drei Monaten ergab, dass 76 % der Mitglieder mindestens einmal im Monat an Gruppentreffen teilnahmen. Der mittlere Hämoglobin-A1C-Wert verbesserte sich von 9,6 % auf 9,1 %, es gab jedoch keine signifikanten Veränderungen beim Blutdruck, dem Body-Mass-Index oder dem Taillenumfang.

Das CDM-Programm und das Safety Net-Programm haben auch bei der Integration von Mikrofinanzgruppen und Gruppenarztbesuchen zusammengearbeitet und die Machbarkeit dieses integrierten Ansatzes demonstriert. Einjährige Ergebnisse dieser Vorarbeit (BIGPIC Pilot) liegen nun vor und erscheinen vielversprechend. Neu wurden sechs integrierte Gruppen mit 160 Mitgliedern gebildet, von denen 90 (über 50 %) Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck waren. Am ersten Screening nahmen mehr Frauen teil (72 %) und waren daher überrepräsentiert. Nach der Einladung zur Gründung integrierter Gruppen für Arztbesuche und Mikrofinanzierung nahmen Frauen etwas häufiger teil als Männer (83 % gegenüber 74 %).

Verknüpfung, Beibehaltung und Änderung des SBP im Vergleich zur üblichen Pflege mit BIGPIC Pilot. Modell der Pflegeverknüpfung zur Pflegeerhaltung in der Pflege

∆ SBP nach 1 Jahr übliche Pflege 42 % 50 %

• 9,3 mmHg BIGPIC-Pilot 66 % 66 %
• 21,0 mmHg Nach einem Jahr hatten die Mitglieder Einlagen in Höhe von insgesamt 7.500 US-Dollar angesammelt, bei einem Sozialfonds von 1.150 US-Dollar. Die Kreditrückzahlungsquote betrug 97,8 %. Zusätzlich zu anderen Wirtschaftsindikatoren stieg der Durchschnittswert des Armutsindex von 36 auf 44. Tabelle 1 bietet eine Zusammenfassung der Verknüpfung, Retention und SBP-Änderung und vergleicht die übliche Pflege mit dem BIGPIC-Pilot. Im zweiten Jahr ist die Mitgliederzahl um 86,9 % gestiegen, was auf eine sehr positive Reaktion der Community hinweist.

Teilnehmer Innerhalb jeder CU hat AMPATH Tests zu Hause und ein Screening auf Glukose und Blutdruck auf Gemeindeebene initiiert, mit dem Plan, jedes Jahr ein Drittel der Bevölkerung jeder CU abzudecken. Erwachsene Personen mit erhöhtem Blutdruck (SBP ≥ 140 oder diastolischer Blutdruck (DBP) ≥ 90) oder erhöhtem Zufallsblutzucker (≥ 8,1 mmol/L) erhalten eine eindeutige AMPATH Medical Record System-Identifikationsnummer und werden an die örtliche ländliche Gesundheitseinrichtung überwiesen weitere Beurteilung und Bestätigung des Krankheitsstatus. In der Gesundheitseinrichtung werden bei jeder Person erneut der Blutdruck und der Nüchternglukosewert gemessen, und diejenigen, die die festgelegten Grenzwerte erreichen (wiederholter SBP ≥ 140 oder DBP ≥ 90; Nüchternglukosewert ≥ 7 mmol/L), werden in das CDM-Programm aufgenommen.