Unir la generación de ingresos con la atención integrada grupal (BIGPIC)

El modelo académico que brinda acceso a la asociación de atención médica (AMPATH) se inició en Kenia en 2001. En 2009, AMPATH fue designado Centro de Excelencia para la Investigación de Enfermedades Cardiovasculares y Pulmonares por el NHLBI, y la cartera de investigación del programa incluye enfermedades cardiovasculares, diabetes y factores de riesgo. La prevalencia de diabetes e hipertensión basada en la población en Kenia no se conoce bien, y las estimaciones varían según la técnica, las definiciones y la geografía. Las tasas de prevalencia varían del 1% al 12% para la diabetes y del 5% al ​​24% para la hipertensión. Los rangos más bajos de estas cifras son enfermedades autoinformadas y probablemente subestiman la prevalencia real debido a la poca conciencia y detección de enfermedades crónicas en esta región.

En respuesta a esta carga sustancial y creciente de diabetes e hipertensión, AMPATH ha formado un Programa de Manejo de Enfermedades Crónicas (CDM) y ha establecido asociaciones productivas con el gobierno de Kenia y las comunidades locales, para optimizar la atención de enfermedades crónicas, como la diabetes. e hipertensión. AMPATH tiene un Memorando de Entendimiento con el Ministerio de Salud Pública y Saneamiento de Kenia y el Ministerio de Servicios Médicos para probar y evaluar enfoques innovadores para el manejo de enfermedades crónicas. El Programa MDL desarrolló un protocolo sólido para el control de la diabetes y la hipertensión derivado de las directrices 7 y 8 para el control de la diabetes y la hipertensión de la Federación Internacional de Diabetes, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Comisión Nacional Conjunta, utilizando medicamentos contenidos en el formulario nacional de Kenia. Las intervenciones del programa MDL se realizan en las instalaciones del Ministerio de Salud con personal asociado. Además, AMPATH ha desarrollado soluciones innovadoras basadas en la comunidad para garantizar un suministro constante y seguro de medicamentos esenciales. El Programa MDL ha inscrito a más de 2.000 pacientes con diabetes y 3.100 pacientes con hipertensión, que están siendo atendidos en nueve centros de salud rurales y 30 dispensarios rurales. Sin embargo, lograr el control de la PA ha sido un desafío; El análisis preliminar de los datos del Programa CDM indica que, a pesar de una reducción promedio en la PA sistólica (PAS) de 9,3 mmHg, solo el 30-40 % de la población de pacientes del CDM tiene la PA controlada. Por lo tanto, el programa busca activamente enfoques innovadores para optimizar la prestación de atención y los resultados para los pacientes.

AMPATH también es sensible a la realidad económica de su población de captación, reconociendo que el ingreso diario promedio para una proporción sustancial de sus clientes es inferior a un dólar estadounidense por día. AMPATH ha creado un Programa de Red de Seguridad para mejorar la seguridad económica de los clientes sin fomentar la dependencia, mediante la promoción de actividades generadoras de ingresos. El programa ha realizado un trabajo preliminar organizando grupos de microfinanzas, comenzando inicialmente con pacientes con VIH y mujeres embarazadas, y recientemente ampliándose a pacientes con diabetes e hipertensión. Basado en el modelo de asociaciones de ahorro y préstamo a nivel de aldea, el programa de microfinanzas de AMPATH es un modelo impulsado por el cliente que implica la creación de grupos de ahorro comunitarios. Por lo tanto, los miembros del grupo de microfinanzas movilizan y administran sus propios ahorros, brindan préstamos con intereses a los miembros del grupo, ofrecen una forma limitada de seguro financiero y contribuyen a un fondo social que se utiliza en casos de emergencia o problemas de bienestar de los miembros del grupo. AMPATH también brinda a los miembros del grupo capacitación específica sobre agronegocios, emprendimiento, educación financiera, contabilidad, mercadeo y dinámica de grupo, para apoyar la participación en actividades sostenibles de generación de ingresos. Desde que se lanzó el programa en noviembre de 2010, ha habido un total de 9.969 clientes (83,8% mujeres, 16,2% hombres), 508 grupos, depósitos acumulados de más de $250.000 y fondo social de casi $23.000. El programa de microfinanzas ha aumentado la membresía del grupo en un 14 % con una tasa de retención de más del 98 %. Una evaluación de impacto del programa de microfinanzas reveló que los miembros del grupo aumentaron sus ingresos mensuales en un 10 % y aumentaron sus gastos semanales en alimentos por hogar en un 18 %.

Este proyecto de investigación se llevará a cabo dentro del área de captación de AMPATH, en seis Divisiones en el oeste de Kenia, cada una de las cuales está geográfica y administrativamente dividida en Unidades Comunitarias (UC) de aproximadamente 6000 personas: Burnt Forest (4 CU), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) y Puente de Moi (6). Cada División tiene establecimientos de salud rurales (centros de salud rurales y dispensarios rurales) atendidos por oficiales clínicos (profesionales de nivel medio) y enfermeras, mientras que los CHW están en las aldeas. Ha habido una relación positiva de larga data entre AMPATH, los proveedores de atención médica y las comunidades. El programa MDL tiene una presencia establecida en todas estas comunidades.

Marco conceptual Tanto las microfinanzas como las visitas médicas grupales pueden mejorar los resultados de salud a través de muchos mecanismos. El equipo de investigación plantea la hipótesis de que ambas intervenciones pueden causar cambios en las características de las redes sociales, lo que lleva a mejorar los factores intermedios (dieta, actividad física, adherencia a la medicación y retención en la atención), lo que en última instancia produce una reducción del riesgo de ECV. También es posible que ambas intervenciones puedan afectar los factores intermedios y los resultados de salud independientemente de las características de la red social. Asimismo, los cambios en las características de las redes sociales pueden mediar en la relación entre las intervenciones y la reducción del riesgo de ECV independientemente de los factores intermedios. Además, las intervenciones pueden estar relacionadas con los resultados de salud por otras vías independientes. Finalmente, las diferencias iniciales en las características de las redes sociales pueden moderar el impacto de las microfinanzas y las visitas médicas grupales en la reducción del riesgo de ECV.

Las microfinanzas pueden aumentar los ahorros (específicamente los ahorros para la salud) y los ingresos, lo que lleva a una mayor capacidad para pagar alimentos, medicamentos, servicios de diagnóstico, consultas especializadas y seguros de salud más saludables, mejorando así la dieta, el cumplimiento de los medicamentos y la retención en la atención. Las microfinanzas también pueden conducir a una mejor educación financiera, confianza en uno mismo y capacidad de toma de decisiones, lo que puede tener un impacto positivo en todos los factores intermedios y, en consecuencia, en la reducción del riesgo de ECV. Del mismo modo, las visitas médicas grupales pueden aumentar la eficiencia de la prestación de atención, mejorar la calidad de la atención, fomentar la autoeficacia y aumentar los niveles de confianza médico-paciente, todo lo cual puede mejorar los factores intermedios y, por lo tanto, lograr la reducción del riesgo de ECV. Ambas intervenciones pueden cambiar las características de la red social en un plazo de dos a tres meses y pueden crear cohesión de grupo, apoyo social y experiencias compartidas, lo que lleva a un entorno social más propicio para elecciones de comportamiento saludable, adherencia a la medicación y retención en la atención, maximizando su eficacia. Las redes sociales influyen en el comportamiento a través de varios mecanismos teóricos: información para el cambio de comportamiento, percepciones de las normas sociales, conocimiento práctico y comparaciones sociales. A través de todos estos mecanismos, las personas con diabetes o con mayor riesgo de diabetes pueden lograr una reducción del riesgo de ECV. Es probable que la integración de visitas médicas grupales en grupos de microfinanzas pueda generar resultados aún mejores, a través de una combinación de los mecanismos descritos anteriormente. Para evaluar los efectos independientes de las visitas médicas grupales, las microfinanzas y las visitas médicas grupales integradas-grupos de microfinanzas, se propone un ensayo de cuatro brazos. Además, los investigadores evaluarán si los cambios en las características de la red social median la relación entre cada intervención, los factores intermedios y el resultado primario. Finalmente, el equipo de investigación evaluará si las diferencias iniciales en las características de las redes sociales moderan la relación entre cada intervención y el resultado primario. En resumen, el estudio Bridging Income Generation with Group Integrated Care (BIGPIC) podrá evaluar exhaustivamente la relación entre las microfinanzas, las visitas médicas grupales, las redes sociales, los factores intermedios y la reducción del riesgo de ECV entre las personas con diabetes y con un mayor riesgo de diabetes. .

Objetivo subsidiario 1.1: Desarrollar un modelo integrado de microfinanzas de visitas médicas grupales contextual y culturalmente apropiado para la reducción del riesgo de ECV. Además, el Programa de red de seguridad de AMPATH recopila de manera rutinaria los comentarios de los miembros de la comunidad, y la intervención de microfinanzas ha evolucionado como resultado de esos comentarios. El equipo de investigación se adherirá a estos mismos principios en este proyecto propuesto. Se llevará a cabo un proceso de diseño iterativo y participativo y se creará un "equipo de diseño" compuesto por un facilitador, dos miembros del equipo de investigación, dos médicos, dos CHW, dos pacientes y el asistente de investigación. El equipo de diseño se reunirá para varias sesiones de diseño durante un período de cuatro semanas. El proceso de diseño constará de tres fases: lluvia de ideas, conceptualización y creación. Durante la lluvia de ideas, el facilitador primero familiarizará al equipo con los hallazgos del estudio cualitativo y especificará los criterios para la visita médica grupal integrada-intervención de microfinanzas (es decir, prototipo como se describe en el Objetivo 2 a continuación, mientras se incorpora el contenido de los grupos focales y mabaraza). En la fase de conceptualización, el equipo evaluará las ventajas y desventajas de las ideas resultantes de la lluvia de ideas y desarrollará un modelo más concreto. La fase de creación implicará la creación real del modelo integrado de microfinanciación de visitas médicas grupales para la reducción del riesgo de ECV entre las personas con diabetes y con un mayor riesgo de diabetes. Los materiales educativos se desarrollarán en inglés, kiswahili y otros idiomas locales utilizando enfoques estándar de traducción y retrotraducción. Una vez que se desarrolle el modelo integrado de visita médica grupal y microfinanzas, se realizarán dos FGD, cada uno con pacientes, miembros del grupo de microfinanzas y trabajadores de la salud, para evaluar la aceptabilidad y la factibilidad. Los investigadores han utilizado previamente este tipo de enfoque con comentarios positivos de la comunidad.

Objetivo 2: Evaluar la efectividad de las visitas médicas grupales y las microfinanzas para la reducción del riesgo de ECV. La efectividad de las visitas médicas grupales y los grupos de microfinanciamiento para la reducción del riesgo de ECV se evaluará entre las personas con diabetes o con un mayor riesgo de diabetes, mediante la realización de un ensayo aleatorio por conglomerados de cuatro grupos. La medida de resultado primaria será el cambio de un año en la PAS, y una medida de resultado secundaria clave será el cambio en la puntuación de riesgo de ECV. La aleatorización ocurrirá a nivel de CU (cluster) y se estratificará por División. Cada una de las 32 UC se asignará aleatoriamente (ocho UC por brazo).

Datos preliminares Como se indicó anteriormente, el Programa MDL de AMPATH tiene una extensa red de establecimientos de salud rurales que brindan atención para la diabetes y la hipertensión. Aunque ha habido mejoras notables en las medidas clínicas, casi el 60 % no se vincula a la atención y casi el 50 % no permanece en la atención una vez inscrito. Las mujeres tienen el doble de probabilidades de participar en el cuidado que los hombres. El Programa CDM ha probado varias formas de atención grupal para la diabetes y los factores de riesgo de ECV y ha determinado que la atención grupal es factible y aceptable en este entorno. El programa implementó grupos de apoyo para el autocontrol de la diabetes que brindan apoyo entre pares en la comunidad como complemento de la atención clínica, la educación y el asesoramiento en los establecimientos de salud. Estos grupos incluían un líder de pares con capacitación específica y tenían reuniones programadas regularmente durante las cuales los miembros aprendieron sobre modificación de comportamiento, estrategias de autocontrol y enfoques de resolución de problemas. El análisis de 148 sujetos a los tres meses reveló que el 76% de los miembros asistían a reuniones de grupo al menos una vez al mes. La mediana de hemoglobina A1C mejoró del 9,6 % al 9,1 %, pero no hubo cambios significativos en la PA, el índice de masa corporal o la circunferencia de la cintura.

El Programa MDL y el Programa Red de Seguridad también han colaborado para integrar grupos de microfinanzas y visitas médicas grupales, y han demostrado la viabilidad de este enfoque integrado. Los resultados de un año de este trabajo preliminar (Piloto BIGPIC) ya están disponibles y parecen prometedores. Se formaron recientemente seis grupos integrados que comprendían 160 miembros, de los cuales 90 (más del 50%) eran pacientes con diabetes e hipertensión. Más mujeres asistieron a la selección inicial (72 %) y, por lo tanto, estaban sobrerrepresentadas. Después de la invitación para crear grupos integrados de visitas médicas y microfinanzas, las mujeres eran ligeramente más propensas a participar que los hombres (83 % frente a 74 %).

Vinculación, retención y cambio en la PAS comparando la atención habitual con BIGPIC Pilot. Modelo de atención Vinculación a la atención Permanencia en la atención

∆ PAS después de 1 año Atención habitual 42% 50%

• Piloto BIGPIC de 9,3 mmHg 66 % 66 %
• 21,0 mmHg Al año, los afiliados habían acumulado depósitos por un total de $7500, con un fondo social de $1150. La tasa de reembolso del préstamo fue del 97,8%. Progreso fuera de la puntuación media del índice de pobreza aumentó de 36 a 44, además de otros indicadores económicos. La Tabla 1 proporciona un resumen de la vinculación, la retención y el cambio de la PAS, comparando la atención habitual y el piloto BIGPIC. En el año 2, la membresía ha aumentado en un 86,9 %, lo que indica una respuesta muy favorable por parte de la comunidad.

Participantes Dentro de cada CU, AMPATH ha iniciado pruebas domiciliarias y pruebas de detección de glucosa y presión arterial a nivel comunitario, con un plan para cubrir un tercio de la población de cada CU cada año. A las personas adultas con PA elevada (PAS ≥ 140 o PA diastólica (PAD) ≥ 90) o glucosa en sangre aleatoria elevada (≥ 8,1 mmol/L) se les asignará un número de identificación único del Sistema de registros médicos de AMPATH y se les derivará al centro de salud rural local para evaluación adicional y confirmación del estado de la enfermedad. En el centro de salud, se volverá a medir la PA y la glucosa en ayunas de cada individuo, y aquellos que cumplan con los límites designados (PAS repetida ≥ 140 o PAD ≥ 90; glucosa en ayunas ≥ 7 mmol/L) ingresarán al Programa MDL.