Tulojen luomisen yhdistäminen ryhmän integroidulla hoidolla (BIGPIC)

Academic Model Providing Access to Healthcare Partnership (AMPATH) otettiin käyttöön Keniassa vuonna 2001. Vuonna 2009 AMPATH nimettiin NHLBI:n sydän- ja verisuonitautien ja keuhkosairauksien tutkimuksen huippuyksiköksi, ja ohjelman tutkimusportfolio sisältää sydän- ja verisuonisairauksia, diabetesta ja riskitekijöitä. Diabeteksen ja verenpainetaudin väestöpohjaista esiintyvyyttä Keniassa ei tunneta hyvin, ja arviot vaihtelevat tekniikan, määritelmien ja maantieteellisen sijainnin mukaan. Diabeteksen esiintyvyys on 1–12 prosenttia ja verenpainetaudin esiintyvyys 5–24 prosenttia. Näiden lukujen alemmat vaihteluvälit ovat itse ilmoittamia sairauksia ja todennäköisesti aliarvioivat todellisen esiintyvyyden, koska kroonisista sairauksista tiedetään ja seulotaan tällä alueella.

Vastauksena tähän huomattavaan ja kasvavaan diabeteksen ja verenpainetaudin aiheuttamaan taakkaan AMPATH on perustanut kroonisten sairauksien hallintaohjelman (Cronic Disease Management, CDM) ja luonut tuottavia kumppanuuksia Kenian hallituksen ja paikallisten yhteisöjen kanssa hoidon optimoimiseksi kroonisten sairauksien, kuten diabeteksen, hoidossa. ja verenpainetauti. AMPATHilla on yhteisymmärryspöytäkirja Kenian kansanterveys- ja sanitaatioministeriön ja lääketieteellisten palveluiden ministeriön kanssa innovatiivisten lähestymistapojen testaamiseksi ja arvioimiseksi kroonisten sairauksien hallintaan. CDM-ohjelma kehitti vankan diabeteksen ja verenpainetaudin hallintaprotokollan, joka on johdettu Kansainvälisen Diabetesliiton, Maailman terveysjärjestön (WHO) ja Joint National Commissionin 7 ja 8 diabeteksen ja verenpainetaudin hallinnan ohjeista käyttäen Kenian kansallisessa kaavassa olevia lääkkeitä. CDM-ohjelman interventiot toimitetaan terveysministeriön laitoksissa niihin liittyvän henkilöstön kanssa. Lisäksi AMPATH on kehittänyt innovatiivisia, yhteisöpohjaisia ​​ratkaisuja varmistaakseen välttämättömien lääkkeiden johdonmukaisen ja turvallisen toimituksen. CDM-ohjelmaan on ilmoittautunut yli 2 000 diabetespotilasta ja 3 100 verenpainetautipotilasta, joita hoidetaan yhdeksässä maaseudun terveyskeskuksessa ja 30 maaseudun sairaalassa. Verenpaineen hallinnan saavuttaminen on kuitenkin ollut haastavaa; CDM-ohjelman tietojen alustava analyysi osoittaa, että huolimatta systolisen verenpaineen (SBP) keskimääräisestä laskusta 9,3 mmHg, vain 30-40 % CDM-potilaspopulaatiosta on hallinnut verenpainetta. Siksi ohjelma etsii aktiivisesti innovatiivisia lähestymistapoja potilaiden hoidon ja tulosten optimoimiseksi.

AMPATH on myös herkkä valuma-alueensa taloudelliselle todellisuudelle, sillä se ymmärtää, että huomattavan osan asiakkaistaan ​​keskimääräinen päivätulo on alle yksi Yhdysvaltain dollari päivässä. AMPATH on luonut Turvaverkko-ohjelman parantaakseen asiakkaiden taloudellista turvallisuutta lisäämättä riippuvuutta edistämällä tuloja tuottavaa toimintaa. Ohjelmassa on tehty esityötä mikrorahoitusryhmien organisoinnilla aluksi HIV-potilaista ja raskaana olevista naisista ja viime aikoina laajentunut myös diabeetikoille ja verenpainepotilaille. Kylätason säästö- ja lainayhdistysten malliin perustuva AMPATHin mikrorahoitusohjelma on asiakaslähtöinen malli, joka sisältää yhteisösäästöryhmien perustamisen. Näin ollen mikrorahoitusryhmän jäsenet mobilisoivat ja hallinnoivat omia säästöjään, myöntävät korollisia lainoja ryhmän jäsenille, tarjoavat rajoitetun rahoitusvakuutuksen ja osallistuvat sosiaalirahastoon, jota käytetään ryhmän jäsenten hätä- tai hyvinvointitapauksissa. AMPATH tarjoaa myös ryhmän jäsenille erityistä koulutusta maatalousliiketoiminnasta, yrittäjyydestä, talouslukutaidosta, kirjanpidosta, markkinoinnista ja ryhmädynamiikasta tukeakseen sitoutumista kestävään tuloa tuottavaan toimintaan. Sen jälkeen kun ohjelma käynnistettiin marraskuussa 2010, asiakkaita on ollut yhteensä 9 969 (83,8 % naisia, 16,2 % miehiä), 508 ryhmää, kumulatiiviset talletukset yli 250 000 dollaria ja sosiaalirahasto lähes 23 000 dollaria. Mikrorahoitusohjelma on lisännyt ryhmän jäsenmäärää 14 % ja säilyttämisaste on yli 98 %. Mikrorahoitusohjelman vaikutustenarviointi paljasti, että ryhmän jäsenet ovat kasvattaneet kuukausitulojaan 10 % ja lisänneet viikoittaisia ​​ruokamenojaan kotitaloutta kohden 18 %.

Tämä tutkimushanke toteutetaan AMPATHin valuma-alueella kuudessa Länsi-Kenian divisioonassa, joista jokainen on maantieteellisesti ja hallinnollisesti jaettu noin 6 000 yksilön yhteisön yksiköihin (CU): Burnt Forest (4 CU), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) ja Moin silta (6). Jokaisella osastolla on maaseudun terveydenhuoltolaitoksia (maaseudun terveyskeskukset ja maaseudun ambulanssit), joissa työskentelee kliinisiä virkamiehiä (keskitason lääkärit) ja sairaanhoitajia, kun taas CHW:t ovat kylissä. AMPATHin, terveydenhuollon tarjoajien ja yhteisöjen välillä on ollut pitkäaikainen myönteinen suhde. CDM-ohjelmalla on vakiintunut läsnäolo kaikissa näissä yhteisöissä.

Käsitteellinen viitekehys Sekä mikrorahoitus- että ryhmälääkärikäynnit voivat parantaa terveystuloksia monien mekanismien avulla. Tutkimusryhmä olettaa, että molemmat interventiot voivat aiheuttaa muutoksia sosiaalisen verkoston ominaisuuksissa, mikä johtaa parantuneisiin välitekijöihin (ruokavalio, fyysinen aktiivisuus, lääkityksen noudattaminen ja hoidossa pysyminen), mikä lopulta vähentää sydän- ja verisuonitautiriskiä. On myös mahdollista, että molemmat interventiot voivat vaikuttaa välitekijöihin ja terveysvaikutuksiin riippumatta sosiaalisen verkoston ominaisuuksista. Samoin muutokset sosiaalisen verkoston ominaisuuksissa voivat välittää interventioiden ja sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämisen välistä suhdetta välitekijöistä riippumatta. Lisäksi interventiot voivat liittyä terveystuloksiin muilla itsenäisillä tavoilla. Lopuksi perustason erot sosiaalisten verkostojen ominaisuuksissa voivat lieventää mikrorahoituksen ja ryhmälääkärikäyntien vaikutusta sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämiseen.

Mikrorahoitus voi lisätä säästöjä (erityisesti terveyssäästöjä) ja tuloja, mikä lisää kykyä maksaa terveellisemmistä elintarvikkeista, lääkkeistä, diagnostiikkapalveluista, erikoisneuvonnasta ja sairausvakuutuksesta, mikä parantaa ruokavaliota, lääkityksen noudattamista ja hoidossa pysymistä. Mikrorahoitus voi myös parantaa talouslukutaitoa, itseluottamusta ja päätöksentekokykyä, mikä voi vaikuttaa myönteisesti kaikkiin välitekijöihin ja siten vähentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. Samoin ryhmälääkärikäynnit voivat lisätä hoidon tehokkuutta, parantaa hoidon laatua, edistää itsetehokkuutta ja lisätä kliinikon ja potilaan välistä luottamusta, mikä kaikki voi parantaa välitekijöitä ja siten vähentää sydän- ja verisuonitautiriskiä. Molemmat interventiot voivat muuttaa sosiaalisen verkoston ominaisuuksia kahdessa tai kolmessa kuukaudessa, ja ne voivat luoda ryhmän yhteenkuuluvuutta, sosiaalista tukea ja yhteisiä kokemuksia, mikä johtaa sosiaaliseen ympäristöön, joka edistää terveellisiä käyttäytymisvalintoja, lääkityksen noudattamista ja hoidossa pysymistä, mikä maksimoi niiden tehokkuuden. Sosiaaliset verkostot vaikuttavat käyttäytymiseen useiden teoreettisten mekanismien kautta: informaatio käyttäytymisen muuttamiseksi, käsitykset sosiaalisista normeista, tietämys ja sosiaaliset vertailut. Kaikkien näiden mekanismien avulla henkilöt, joilla on diabetes tai joilla on lisääntynyt diabeteksen riski, voivat vähentää sydän- ja verisuonitautiriskiä. On todennäköistä, että ryhmälääkärikäyntien yhdistäminen mikrorahoitusryhmiin voi tuottaa vielä parempia tuloksia yllä kuvattujen mekanismien yhdistelmän avulla. Ryhmälääkärikäyntien, mikrorahoituksen ja integroitujen ryhmälääkärikäyntien ja mikrorahoitusryhmien riippumattomien vaikutusten arvioimiseksi ehdotetaan nelihaaratutkimusta. Lisäksi tutkijat arvioivat, välittävätkö muutokset sosiaalisen verkoston ominaisuuksissa kunkin intervention, välitekijöiden ja ensisijaisen tuloksen välistä suhdetta. Lopuksi tutkimusryhmä arvioi, hillitsevätkö sosiaalisen verkoston ominaisuuksien perustason erot kunkin intervention ja ensisijaisen tuloksen välistä suhdetta. Yhteenvetona Bridging Income Generation with Group Integrated Care (BIGPIC) -tutkimus pystyy arvioimaan kokonaisvaltaisesti mikrorahoituksen, ryhmälääkärikäyntien, sosiaalisten verkostojen, välitekijöiden ja sydän- ja verisuonitautien riskin vähentämisen välistä suhdetta diabeetikoilla ja kohonneella diabeteksen riskillä. .

Toissijainen tavoite 1.1: Kehitetään kontekstuaalisesti ja kulttuurisesti sopiva integroitu ryhmälääkärikäynti-mikrorahoitusmalli sydän- ja verisuonisairauksien riskin vähentämiseksi. AMPATHin yhteisöstrategia-aloite ottaa säännöllisesti yhteyttä olemassa oleviin yhteisöpohjaisiin hallintorakenteisiin kerätäkseen palautetta ja palautetta kaikista yhteisöpohjaisista aloitteista. Lisäksi AMPATH-turvaverkkoohjelma kerää rutiininomaisesti palautetta yhteisön jäseniltä, ​​ja mikrorahoitusinterventio on kehittynyt tämän panoksen seurauksena. Tutkimusryhmä noudattaa samoja periaatteita tässä ehdotetussa hankkeessa. Osallistava, iteratiivinen suunnitteluprosessi toteutetaan ja luodaan "suunnittelutiimi", joka koostuu yhdestä fasilitaattorista, kahdesta tutkimusryhmän jäsenestä, kahdesta kliinisestä, kahdesta CHW:stä, kahdesta potilaasta ja tutkimusassistentista. Suunnittelutiimi kokoontuu useisiin suunnitteluistuntoihin neljän viikon aikana. Suunnitteluprosessissa on kolme vaihetta: aivoriihi, konseptointi ja luominen. Aivoriihen aikana fasilitaattori tutustuttaa tiimiin ensin kvalitatiivisen tutkimuksen tuloksiin ja määrittelee kriteerit integroidulle ryhmälääkärikäynnille-mikrorahoitusinterventiolle (ts. prototyyppi alla olevassa tavoitteessa 2 kuvatulla tavalla, mutta sisältää sisältöä kohderyhmistä ja mabarazasta). Konseptointivaiheessa tiimi arvioi aivoriihien tuloksena syntyneiden ideoiden edut ja haitat sekä kehittää konkreettisemman mallin. Luomisvaiheessa luodaan varsinainen integroitu ryhmälääkärikäynti-mikrorahoitusmalli sydän- ja verisuonisairauksien riskin vähentämiseksi diabeetikoilla ja kohonneella diabeteksen riskillä. Koulutusmateriaaleja kehitetään englanniksi, kiswahiliksi ja muilla paikallisilla kielillä käyttämällä käännös- ja takaisinkääntämismenetelmiä. Kun integroitu ryhmälääkärikäynti-mikrorahoitusmalli on kehitetty, suoritetaan kaksi FGD-tutkimusta potilaiden, mikrorahoitusryhmän jäsenten ja terveydenhuollon työntekijöiden kanssa hyväksyttävyyden ja toteutettavuuden arvioimiseksi. Tutkijat ovat aiemmin käyttäneet tämäntyyppistä lähestymistapaa positiivisen yhteisön palautteen kanssa.

Tavoite 2: Arvioi ryhmälääkärikäyntien ja mikrorahoituksen tehokkuutta sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämiseksi. Ryhmälääkärikäyntien ja mikrorahoitusryhmien tehokkuutta sydän- ja verisuonitautien riskin vähentämisessä arvioidaan diabeetikoilla tai kohonneella diabeteksen riskillä olevien henkilöiden keskuudessa nelihaaraisella satunnaistetulla klusteritutkimuksella. Ensisijainen tulosmittari on yhden vuoden muutos SBP:ssä, ja keskeinen toissijainen tulosmittari on muutos sydän- ja verisuonitautiriskipisteissä. Satunnaistaminen tapahtuu CU:n (klusterin) tasolla, ja se ositetaan divisioonan mukaan. Jokainen 32 CU:sta jaetaan satunnaisesti (kahdeksan CU:ta per käsi).

Alustavat tiedot Kuten edellä, AMPATHin CDM-ohjelmalla on laaja verkosto maaseudun terveydenhuoltolaitoksia, jotka tarjoavat hoitoa diabetekseen ja verenpainetautiin. Vaikka kliinisissä toimenpiteissä on tapahtunut huomattavia parannuksia, lähes 60 % ei liity hoitoon ja lähes 50 % ei jää hoitoon ilmoittautumisen jälkeen. Naiset osallistuvat hoitoon kaksi kertaa todennäköisemmin kuin miehet. CDM-ohjelma on kokeillut erilaisia ​​ryhmähoitomuotoja diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden varalta ja on todennut, että ryhmähoito on mahdollista ja hyväksyttävää tässä ympäristössä. Ohjelmassa toteutettiin diabeteksen itsehallinnon tukiryhmiä, jotka tarjoavat yhteisöllistä vertaistukea terveydenhuollon laitoskohtaisen kliinisen hoidon, koulutuksen ja neuvonnan lisäksi. Näihin ryhmiin kuului vertaisjohtaja, jolla oli erityiskoulutus, ja heillä oli säännöllisesti kokouksia, joiden aikana jäsenet oppivat käyttäytymisen muuttamisesta, itsehallintastrategioista ja ongelmanratkaisutavoista. 148 henkilön analyysi kolmen kuukauden kohdalla paljasti, että 76 % jäsenistä osallistui ryhmän kokouksiin vähintään kerran kuukaudessa. Hemoglobiini A1C:n mediaani parani 9,6 prosentista 9,1 prosenttiin, mutta verenpaineessa, painoindeksissä tai vyötärön ympärysmitassa ei tapahtunut merkittäviä muutoksia.

CDM-ohjelma ja turvaverkkoohjelma ovat myös tehneet yhteistyötä integroidakseen mikrorahoitusryhmiä ja ryhmälääkärikäyntejä, ja ne ovat osoittaneet tämän integroidun lähestymistavan toteutettavuuden. Tämän esityön (BIGPIC Pilot) vuoden tulokset ovat nyt saatavilla ja vaikuttavat lupaavilta. Äskettäin muodostettiin kuusi integroitua ryhmää, joissa oli 160 jäsentä, joista 90 (yli 50 %) oli diabetes- ja verenpainepotilaita. Enemmän naisia ​​osallistui alkuseulontaan (72 %), ja siksi he olivat yliedustettuina. Kun kutsuttiin luoda integroituja ryhmälääkärikäynti- mikrorahoitusryhmiä, naiset osallistuivat hieman miehiä todennäköisemmin (83 % vs. 74 %).

Yhteys, säilyminen ja SBP:n muutos vertaamalla tavallista hoitoa BIGPIC-pilottiin. Hoitomalli Yhteys hoitoon Hoidon säilyttäminen

∆ SBP 1 vuoden jälkeen Tavallinen hoito 42 % 50 %

• 9,3 mmHg BIGPIC Pilot 66 % 66 %
• 21,0 mmHg Yhden vuoden aikana jäsenillä oli talletuksia yhteensä 7 500 dollaria, ja sosiaalirahasto oli 1 150 dollaria. Lainan takaisinmaksuprosentti oli 97,8 %. Köyhyysindeksin keskiarvo nousi 36:sta 44:ään muiden taloudellisten indikaattoreiden lisäksi. Taulukossa 1 on yhteenveto kytkennöistä, retentiosta ja SBP-muutoksesta, jossa verrataan tavallista hoitoa ja BIGPIC-pilottia. Vuonna 2 jäsenmäärä on kasvanut 86,9 %, mikä osoittaa yhteisön erittäin myönteistä palautetta.

Osallistujat Jokaisessa CU:ssa AMPATH on käynnistänyt kotipohjaisen glukoosin ja verenpaineen testauksen ja yhteisötason seulonnan. Suunnitelmana on kattaa joka vuosi kolmasosan kunkin CU:n väestöstä. Aikuisille henkilöille, joilla on kohonnut verenpaine (SBP ≥ 140 tai diastolinen verenpaine (DBP) ≥ 90) tai kohonnut satunnainen verensokeri (≥ 8,1 mmol/L), annetaan yksilöllinen AMPATH Medical Record System -tunnusnumero ja heidät ohjataan paikalliseen maaseudun terveyskeskukseen. sairauden tilan lisäarviointi ja vahvistus. Terveyskeskuksessa jokaiselle henkilölle mitataan toistuva verenpaine ja paastoglukoosi, ja ne, jotka täyttävät määritetyt rajat (toistuva SBP ≥ 140 tai DBP ≥ 90; paastoglukoosi ≥ 7 mmol/L), otetaan mukaan CDM-ohjelmaan.