Объединение получения дохода с групповым интегрированным уходом (BIGPIC)

Академическая модель партнерства по обеспечению доступа к здравоохранению (AMPATH) была инициирована в Кении в 2001 году. В 2009 году AMPATH был назначен NHLBI Центром передового опыта в области исследований сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, а исследовательский портфель программы включает сердечно-сосудистые заболевания, диабет и факторы риска. Распространенность диабета и гипертонии среди населения в Кении не очень хорошо известна, и оценки варьируются в зависимости от метода, определений и географии. Показатели распространенности колеблются от 1% до 12% для диабета и от 5% до 24% для гипертонии. Нижние диапазоны этих цифр представляют собой самоотчеты о заболевании и, вероятно, занижают истинную распространенность из-за низкой осведомленности о хронических заболеваниях и скрининга на них в этом регионе.

В ответ на это существенное и растущее бремя диабета и гипертонии AMPATH сформировала Программу лечения хронических заболеваний (CDM) и установила продуктивные партнерские отношения с правительством Кении и местными сообществами, чтобы оптимизировать оказание помощи при хронических заболеваниях, таких как диабет. и гипертония. AMPATH имеет Меморандум о взаимопонимании с Министерством здравоохранения и санитарии Кении и Министерством медицинских служб для тестирования и оценки инновационных подходов к лечению хронических заболеваний. Программа CDM разработала надежный протокол лечения диабета и гипертонии, основанный на рекомендациях Международной диабетической федерации, Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Объединенной национальной комиссии 7 и 8 по лечению диабета и гипертонии, с использованием препаратов, содержащихся в национальном формуляре Кении. Мероприятия программы CDM проводятся в учреждениях Министерства здравоохранения с соответствующим персоналом. Кроме того, AMPATH разработала инновационные решения на уровне местных сообществ для обеспечения стабильного и надежного снабжения основными лекарственными средствами. В программе CDM приняли участие более 2000 пациентов с диабетом и 3100 пациентов с гипертонией, которые проходят лечение в девяти сельских центрах здоровья и 30 сельских амбулаториях. Однако достижение контроля АД было сложной задачей; предварительный анализ данных программы CDM показывает, что, несмотря на среднее снижение систолического АД (САД) на 9,3 мм рт.ст., только 30-40% пациентов с CDM имеют контролируемое АД. Таким образом, программа активно ищет инновационные подходы для оптимизации оказания помощи и результатов для пациентов.

AMPATH также чувствителен к экономическим реалиям своего населения, признавая, что средний ежедневный доход значительной части ее клиентов составляет менее одного доллара США в день. AMPATH создала Программу социальной защиты для повышения экономической безопасности клиентов без поощрения зависимости путем поощрения деятельности, приносящей доход. Программа провела предварительную работу по организации групп микрофинансирования, первоначально начав с пациентов с ВИЧ и беременных женщин, а недавно распространив их на пациентов с диабетом и гипертонией. Основанная на модели деревенских ссудо-сберегательных ассоциаций, программа микрофинансирования AMPATH представляет собой ориентированную на клиента модель, которая включает создание общинных сберегательных групп. Таким образом, члены микрофинансовой группы мобилизуют и управляют своими собственными сбережениями, предоставляют процентные ссуды членам группы, предлагают ограниченную форму финансового страхования и вносят вклад в социальный фонд, который используется в случае возникновения чрезвычайных ситуаций или проблем благосостояния членов группы. AMPATH также проводит специальные тренинги для членов группы по агробизнесу, предпринимательству, финансовой грамотности, бухгалтерскому учету, маркетингу и групповой динамике, чтобы поддержать участие в деятельности, приносящей устойчивый доход. С момента запуска программы в ноябре 2010 года в общей сложности было 9 969 клиентов (83,8% женщин, 16,2% мужчин), 508 групп, совокупные депозиты более 250 000 долларов и социальный фонд почти 23 000 долларов. Программа микрофинансирования увеличила членство в группе на 14% с коэффициентом удержания более 98%. Оценка воздействия программы микрофинансирования показала, что члены группы увеличили свой ежемесячный доход на 10% и увеличили свои еженедельные расходы на продукты питания на домохозяйство на 18%.

Этот исследовательский проект будет проводиться в зоне охвата AMPATH, в шести округах в западной Кении, каждый из которых географически и административно разделен на общественные единицы (CU), насчитывающие примерно 6000 человек: Burnt Forest (4 CU), Chulaimbo (8), Эндебесс (4), Капсара (6), Матунда (4) и мост Мои (6). В каждом отделении есть сельские медицинские учреждения (сельские медицинские центры и сельские амбулатории), укомплектованные клиническими работниками (врачами среднего звена) и медсестрами, а МРЗ находятся в деревнях. Между AMPATH, поставщиками медицинских услуг и местными сообществами сложились давние положительные отношения. Программа CDM имеет прочное присутствие во всех этих сообществах.

Концептуальная основа Как микрофинансирование, так и групповые медицинские визиты могут улучшить результаты лечения с помощью многих механизмов. Исследовательская группа предполагает, что оба вмешательства могут вызвать изменения в характеристиках социальных сетей, что приведет к улучшению промежуточных факторов (диета, физическая активность, соблюдение режима лечения и сохранение лечения), что в конечном итоге приведет к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Также возможно, что оба вмешательства могут влиять на промежуточные факторы и результаты в отношении здоровья независимо от характеристик социальной сети. Точно так же изменения в характеристиках социальных сетей могут опосредовать взаимосвязь между вмешательствами и снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от промежуточных факторов. Кроме того, вмешательства могут быть связаны с последствиями для здоровья другими независимыми путями. Наконец, исходные различия в характеристиках социальных сетей могут смягчить влияние микрофинансирования и групповых медицинских посещений на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Микрофинансирование может увеличить сбережения (в частности, сбережения на здравоохранение) и доход, что приведет к увеличению способности платить за более здоровую пищу, лекарства, диагностические услуги, специализированные консультации и медицинское страхование, тем самым улучшая диету, соблюдение режима лечения и удержание в лечении. Микрофинансирование также может привести к повышению финансовой грамотности, уверенности в себе и способности принимать решения, что может положительно повлиять на все промежуточные факторы и впоследствии снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Аналогичным образом, групповые визиты к врачу могут повысить эффективность оказания помощи, улучшить качество помощи, стимулировать самоэффективность и повысить уровень доверия между врачом и пациентом, что может улучшить промежуточные факторы и тем самым добиться снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Оба вмешательства могут изменить характеристики социальной сети в течение двух-трех месяцев и могут создать групповую сплоченность, социальную поддержку и обмен опытом, что приведет к созданию социальной среды, более благоприятной для выбора здорового образа жизни, соблюдения режима лечения и удержания в уходе, что максимизирует их эффективность. Социальные сети влияют на поведение через несколько теоретических механизмов: информация для изменения поведения, восприятие социальных норм, практические знания и социальные сравнения. Благодаря всем этим механизмам люди с диабетом или с повышенным риском диабета могут добиться снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Вполне вероятно, что включение групповых медицинских посещений в группы микрофинансирования может дать еще лучшие результаты благодаря сочетанию механизмов, описанных выше. Для оценки независимых эффектов групповых медицинских посещений, микрофинансирования и интегрированных групповых медицинских посещений — групп микрофинансирования предлагается исследование с четырьмя группами. Кроме того, исследователи оценят, опосредуют ли изменения характеристик социальных сетей взаимосвязь между каждым вмешательством, промежуточными факторами и основным результатом. Наконец, исследовательская группа оценит, смягчают ли базовые различия в характеристиках социальных сетей взаимосвязь между каждым вмешательством и основным результатом. Таким образом, исследование Bridging Income Generation with Group Integrated Care (BIGPIC) позволит всесторонне оценить взаимосвязь между микрофинансированием, групповыми медицинскими визитами, социальными сетями, промежуточными факторами и снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний среди людей с диабетом и с повышенным риском диабета. .

Дополнительная цель 1.1: Разработать подходящую с учетом контекста и культурных особенностей интегрированную модель групповых медицинских посещений и микрофинансирования для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Инициатива по стратегии сообщества AMPATH регулярно взаимодействует с существующими структурами управления на уровне сообщества для сбора информации и отзывов о любой инициативе на уровне сообщества. Кроме того, Программа социальной защиты AMPATH регулярно собирает отзывы от членов сообщества, и в результате этого вклада развилась микрофинансовая интервенция. Исследовательская группа будет придерживаться тех же принципов в предлагаемом проекте. Будет реализован совместный итеративный процесс проектирования, в результате которого будет создана «группа разработчиков», состоящая из одного фасилитатора, двух членов исследовательской группы, двух клиницистов, двух медицинских работников, двух пациентов и лаборанта-исследователя. Команда дизайнеров проведет несколько сессий дизайна в течение четырех недель. Процесс проектирования будет состоять из трех этапов: мозговой штурм, концептуализация и создание. Во время мозгового штурма фасилитатор сначала ознакомит команду с результатами качественного исследования и укажет критерии интегрированного группового медицинского визита-микрофинансового вмешательства (т.е. прототип, как описано в Задаче 2 ниже, включая материалы фокус-групп и mabaraza). На этапе концептуализации команда оценит преимущества и недостатки идей, полученных в результате мозгового штурма, и разработает более конкретную модель. Этап создания будет включать фактическое создание интегрированной модели группового медицинского посещения и микрофинансирования для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц с диабетом и с повышенным риском развития диабета. Учебные материалы будут разрабатываться на английском, суахили и других местных языках с использованием стандартных подходов к переводу и обратному переводу. После того, как интегрированная модель группового медицинского визита и микрофинансирования будет разработана, будут проведены две ФГД с пациентами, членами микрофинансовой группы и медицинскими работниками, чтобы оценить приемлемость и осуществимость. Исследователи ранее использовали этот тип подхода с положительными отзывами сообщества.

Цель 2: Оценить эффективность групповых медицинских посещений и микрофинансирования для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективность групповых медицинских посещений и групп микрофинансирования для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний будет оцениваться среди лиц с диабетом или с повышенным риском диабета путем проведения кластерного рандомизированного исследования с четырьмя группами. Первичным показателем результата будет изменение САД за один год, а ключевым вторичным показателем результата будет изменение оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Рандомизация будет происходить на уровне CU (кластера) и будет стратифицирована по подразделениям. Каждая из 32 CU будет распределена случайным образом (восемь CU на руку).

Предварительные данные Как указано выше, программа CDM AMPATH имеет обширную сеть сельских медицинских учреждений, оказывающих помощь при диабете и гипертонии. Несмотря на заметные улучшения в клинических показателях, почти 60% не обращаются за медицинской помощью, а почти 50% не остаются на лечении после регистрации. Женщины в два раза чаще занимаются уходом, чем мужчины. Программа CDM опробовала различные формы групповой помощи при диабете и факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний и определила, что групповая помощь осуществима и приемлема в этих условиях. Программа внедрила группы поддержки по самоконтролю диабета, обеспечивающие поддержку равных по месту жительства в качестве дополнения к клинической помощи, обучению и консультированию в медицинских учреждениях. В эти группы входили лидеры-равные, прошедшие специальную подготовку, и у них были регулярные запланированные встречи, во время которых участники узнавали о модификации поведения, стратегиях самоконтроля и подходах к решению проблем. Анализ 148 испытуемых за три месяца показал, что 76% участников посещали групповые собрания не реже одного раза в месяц. Медиана гемоглобина A1C улучшилась с 9,6% до 9,1%, но не было никаких существенных изменений в АД, индексе массы тела или окружности талии.

Программа МЧР и Программа социальной защиты также сотрудничали для интеграции групп микрофинансирования и групповых медицинских посещений и продемонстрировали осуществимость такого комплексного подхода. Годовые результаты этой предварительной работы (экспериментальный проект BIGPIC) теперь доступны и кажутся многообещающими. Вновь были сформированы 6 интегрированных групп в составе 160 человек, из них 90 (более 50%) больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией. На первичном скрининге присутствовало больше женщин (72%), и поэтому они были перепредставлены. После приглашения создать комплексные группы медицинского посещения и микрофинансирования женщины чуть чаще, чем мужчины, участвовали в нем (83% против 74%).

Связывание, удержание и изменение САД в сравнении с обычным лечением и пилотным проектом BIGPIC. Модель ухода Связь с уходом Удержание в уходе

∆ САД через 1 год Обычный уход 42% 50%

• 9,3 мм рт.ст. Пилот BIGPIC 66% 66%
• 21,0 мм рт. ст. За один год члены накопили депозиты на общую сумму 7500 долларов США с социальным фондом в размере 1150 долларов США. Уровень погашения кредита составил 97,8%. Средний балл «Выход из индекса бедности» увеличился с 36 до 44 в дополнение к другим экономическим показателям. В таблице 1 представлены сводные данные о сцеплении, удержании и изменении САД при сравнении обычной помощи и экспериментального исследования BIGPIC. За второй год членство увеличилось на 86,9%, что свидетельствует об очень благоприятной реакции сообщества.

Участники В каждом CU AMPATH инициировал тестирование на дому и скрининг уровня глюкозы и АД на уровне сообщества, планируя ежегодно охватывать одну треть населения каждого CU. Взрослым лицам с повышенным АД (САД ≥ 140 или диастолическое АД (ДАД) ≥ 90) или повышенным случайным образом повышенным уровнем глюкозы в крови (≥ 8,1 ммоль/л) будет присвоен уникальный идентификационный номер Системы медицинской документации AMPATH, и они будут направлены в местное сельское учреждение здравоохранения для дальнейшая оценка и подтверждение статуса заболевания. В медицинском учреждении у каждого человека будут повторно измерять АД и уровень глюкозы натощак, а те, кто соответствует установленным пороговым значениям (повторное САД ≥ 140 или ДАД ≥ 90; уровень глюкозы натощак ≥ 7 ммоль/л), будут включены в программу CDM.