그룹 통합 케어로 소득 창출 연결 (BIGPIC)

AMPATH(Academic Model 제공 Access to Healthcare Partnership)는 2001년 케냐에서 시작되었습니다. 2009년에 AMPATH는 NHLBI에 의해 심혈관 및 폐 질환 연구를 위한 우수 센터로 지정되었으며 프로그램의 연구 포트폴리오에는 CVD, 당뇨병 및 위험 요인이 포함됩니다. 케냐의 인구 기반 당뇨병 및 고혈압 유병률은 잘 알려져 있지 않으며 추정치는 기술, 정의 및 지리에 따라 다릅니다. 유병률은 당뇨병의 경우 1%~12%, 고혈압의 경우 5%~24%입니다. 이 수치의 낮은 범위는 자가 보고된 질병이며 이 지역의 만성 질환에 대한 인식 및 검사가 낮기 때문에 실제 유병률을 과소평가할 가능성이 있습니다.

당뇨병과 고혈압의 실질적이고 증가하는 부담에 대응하여 AMPATH는 당뇨병과 같은 만성 질환에 대한 치료 제공을 최적화하기 위해 만성 질병 관리(CDM) 프로그램을 구성하고 케냐 정부 및 지역 사회와 생산적인 파트너십을 구축했습니다. 및 고혈압. AMPATH는 만성 질환 관리에 대한 혁신적인 접근 방식을 테스트하고 평가하기 위해 케냐 공중 보건 위생부 및 의료 서비스부와 양해각서를 체결했습니다. CDM 프로그램은 케냐 국가 처방집에 포함된 약물을 사용하여 국제 당뇨병 연맹, 세계 보건 기구(WHO), 당뇨병 및 고혈압 관리에 대한 합동 국가 위원회 7 및 8 지침에서 파생된 강력한 당뇨병 및 고혈압 관리 프로토콜을 개발했습니다. CDM 프로그램의 개입은 관련 직원과 함께 보건부 시설에서 제공됩니다. 또한 AMPATH는 필수 의약품의 일관되고 안전한 공급을 보장하기 위해 혁신적인 커뮤니티 기반 솔루션을 개발했습니다. CDM 프로그램에는 2,000명 이상의 당뇨병 환자와 3,100명의 고혈압 환자가 등록되어 9개의 시골 보건소와 30개의 시골 진료소에서 치료를 받고 있습니다. 그러나 BP 제어를 달성하는 것은 어려운 일이었습니다. CDM 프로그램 데이터의 예비 분석에 따르면 평균 수축기 혈압(SBP)이 9.3mmHg 감소했음에도 불구하고 CDM 환자 인구의 30-40%만이 혈압을 조절했습니다. 따라서 이 프로그램은 환자를 위한 치료 전달 및 결과를 최적화하기 위한 혁신적인 접근 방식을 적극적으로 찾고 있습니다.

AMPATH는 또한 집수 인구의 경제적 현실에 민감하여 상당한 비율의 클라이언트에 대한 평균 일일 수입이 하루에 미화 1달러 미만임을 인식하고 있습니다. AMPATH는 소득 창출 활동을 촉진함으로써 의존성을 조장하지 않고 고객의 경제적 안정을 개선하기 위한 안전망 프로그램을 만들었습니다. 이 프로그램은 처음에 HIV 환자와 임산부로 시작하여 최근에는 당뇨병과 고혈압 환자로 확장하는 소액 금융 그룹을 조직하는 예비 작업을 수행했습니다. Village-Level Savings and Loan Associations 모델을 기반으로 하는 AMPATH의 소액 금융 프로그램은 지역 사회 저축 그룹을 만드는 고객 중심 모델입니다. 따라서 소액 금융 그룹 구성원은 자신의 저축을 동원 및 관리하고, 그룹 구성원에게 이자부 대출을 제공하고, 제한된 형태의 금융 보험을 제공하고, 그룹 구성원의 비상 사태 또는 복지 문제가 발생할 경우 사용되는 사회 기금에 기여합니다. AMPATH는 지속 가능한 소득 창출 활동 참여를 지원하기 위해 기업 농업, 기업가 정신, 재무 이해력, 회계, 마케팅 및 그룹 역학에 대한 그룹 구성원별 교육도 제공합니다. 2010년 11월 프로그램을 시작한 이래로 총 9,969명의 클라이언트(83.8% 여성, 16.2% 남성), 508개 그룹, $250,000 이상의 누적 예치금 및 약 $23,000의 소셜 펀드가 있습니다. 소액 금융 프로그램은 98% 이상의 유지율로 그룹 회원 수를 14% 증가시켰습니다. 소액 금융 프로그램의 영향 평가에 따르면 그룹 구성원은 월 소득이 10% 증가했으며 가구당 주당 음식 지출은 18% 증가했습니다.

이 연구 프로젝트는 케냐 서부의 6개 부서에 있는 AMPATH 집수 지역 내에서 수행될 예정이며, 각 부서는 지리적 및 행정적으로 대략 6,000명의 커뮤니티 단위(CU)로 나뉩니다. 번트 포레스트(4CU), 출라임보(8), 엔데베스(4), 캅사라(6), 마툰다(4), 모이 다리(6). 각 부서에는 농촌 보건 시설(농촌 보건소 및 농촌 진료소)에 임상 담당관(중급 개업의)과 간호사가 있으며 CHW는 마을에 있습니다. AMPATH, 의료 서비스 제공자 및 지역 사회 간에는 오랫동안 긍정적인 관계가 있었습니다. CDM 프로그램은 이러한 모든 커뮤니티에서 확립된 입지를 가지고 있습니다.

개념적 프레임워크 소액 금융과 단체 의료 방문 모두 많은 메커니즘을 통해 건강 결과를 개선할 수 있습니다. 연구팀은 두 중재 모두 소셜 네트워크 특성의 변화를 일으켜 중간 요인(식이, 신체 활동, 약물 순응도, 치료 유지)을 개선하여 궁극적으로 CVD 위험을 감소시킬 수 있다는 가설을 세웠습니다. 또한 두 개입 모두 소셜 네트워크 특성과 ​​독립적인 중간 요인 및 건강 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 마찬가지로, 소셜 네트워크 특성의 변화는 중재와 CVD 위험 감소 사이의 관계를 매개 요인과 독립적으로 중재할 수 있습니다. 또한 개입은 다른 독립적인 경로에 의한 건강 결과와 관련될 수 있습니다. 마지막으로, 소셜 네트워크 특성의 기본 차이는 소액 금융 및 그룹 의료 방문이 CVD 위험 감소에 미치는 영향을 완화할 수 있습니다.

소액 금융은 저축(특히 건강 저축)과 소득을 증가시켜 더 건강한 식품, 의약품, 진단 서비스, 전문 상담 및 건강 보험에 대한 지불 능력을 증가시켜 식단, 약물 순응도 및 치료 유지를 개선할 수 있습니다. 소액 금융은 또한 모든 중간 요인에 긍정적인 영향을 미치고 결과적으로 CVD 위험 감소에 영향을 미칠 수 있는 금융 이해력, 자신감 및 의사 결정 기관을 개선할 수 있습니다. 마찬가지로, 그룹 의료 방문은 치료 전달의 효율성을 높이고, 치료의 질을 개선하고, 자기 효능감을 장려하고, 임상의와 환자의 신뢰 수준을 높일 수 있으며, 이 모든 것이 중간 요인을 개선하여 CVD 위험을 감소시킬 수 있습니다. 두 개입 모두 2~3개월 이내에 소셜 네트워크 특성을 변경할 수 있으며 그룹 응집력, 사회적 지원 및 경험 공유를 생성하여 건강한 행동 선택, 약물 순응 및 치료 유지에 더 도움이 되는 사회적 환경을 조성하여 효과를 극대화할 수 있습니다. 소셜 네트워크는 행동 변화에 대한 정보, 사회적 규범에 대한 인식, 방법 지식 및 사회적 비교와 같은 몇 가지 이론적 메커니즘을 통해 행동에 영향을 미칩니다. 이러한 모든 메커니즘을 통해 당뇨병이 있거나 당뇨병 위험이 높은 개인은 CVD 위험을 줄일 수 있습니다. 위에서 설명한 메커니즘의 조합을 통해 그룹 의료 방문을 소액 금융 그룹으로 통합하면 더 나은 결과를 얻을 수 있습니다. 그룹 의료 방문, 소액 금융 및 통합 그룹 의료 방문-소액 금융 그룹의 독립적인 효과를 평가하기 위해 4군 시험이 제안됩니다. 또한 조사관은 소셜 네트워크 특성의 변화가 각 개입, 중간 요인 및 주요 결과 간의 관계를 중재하는지 여부를 평가합니다. 마지막으로 연구팀은 소셜 네트워크 특성의 기준선 차이가 각 개입과 주요 결과 사이의 관계를 조절하는지 평가할 것입니다. 요컨대, BIGPIC(Bridging Income Generation with Group Integrated Care) 연구는 당뇨병이 있고 당뇨병 위험이 높은 개인의 소액 금융, 그룹 의료 방문, 소셜 네트워크, 중간 요인 및 CVD 위험 감소 사이의 관계를 종합적으로 평가할 수 있을 것입니다. .

보조 목표 1.1: CVD 위험 감소를 위한 상황 및 문화적으로 적절한 통합된 그룹 의료 방문 소액 금융 모델 개발 AMPATH의 커뮤니티 전략 이니셔티브는 기존 커뮤니티 기반 거버넌스 구조와 정기적으로 연계하여 모든 커뮤니티 기반 이니셔티브에 대한 의견과 피드백을 수집합니다. 또한 AMPATH 안전망 프로그램은 정기적으로 커뮤니티 구성원으로부터 피드백을 수집하고 소액 금융 개입은 이러한 입력의 결과로 발전했습니다. 연구팀은 이 제안된 프로젝트에서 이와 동일한 원칙을 고수할 것입니다. 참여적이고 반복적인 디자인 프로세스를 추구하고 촉진자 1명, 연구팀 구성원 2명, 임상의 2명, CHW 2명, 환자 2명 및 연구 조교로 구성된 "디자인 팀"을 만들 것입니다. 디자인 팀은 4주 동안 여러 디자인 세션을 위해 만날 것입니다. 디자인 프로세스에는 브레인스토밍, 개념화 및 생성의 세 단계가 포함됩니다. 브레인스토밍 중에 촉진자는 먼저 팀에게 질적 연구 결과를 알리고 통합된 그룹 의료 방문-소액 금융 개입(즉, 포커스 그룹 및 mabaraza의 콘텐츠를 통합하면서 아래 목표 2에 설명된 프로토타입). 개념화 단계에서 팀은 브레인스토밍 결과 아이디어의 장단점을 평가하고 보다 구체적인 모델을 개발합니다. 생성 단계에는 당뇨병이 있고 당뇨병 위험이 높은 개인의 CVD 위험 감소를 위한 통합된 그룹 의료 방문 소액 금융 모델의 실제 생성이 포함됩니다. 교육 자료는 번역 및 역번역에 대한 표준 접근 방식을 사용하여 영어, 스와힐리어 및 기타 현지 언어로 개발됩니다. 통합 의료 방문 소액 금융 모델이 개발되면 수용 가능성과 실행 가능성을 평가하기 위해 환자, 소액 금융 그룹 구성원 및 의료 종사자를 대상으로 각각 2회의 FGD를 실시할 예정입니다. 조사관은 이전에 긍정적인 커뮤니티 피드백과 함께 이러한 유형의 접근 방식을 사용했습니다.

목표 2: CVD 위험 감소를 위한 단체 의료 방문 및 소액 금융의 효과를 평가합니다. CVD 위험 감소를 위한 그룹 의료 방문 및 소액 금융 그룹의 효과는 4군 클러스터 무작위 시험을 수행하여 당뇨병이 있거나 당뇨병 위험이 높은 개인을 대상으로 평가됩니다. 1차 결과 측정은 SBP의 1년 변화이고 주요 2차 결과 측정은 CVD 위험 점수의 변화입니다. 무작위화는 CU(클러스터) 수준에서 발생하며 디비전별로 계층화됩니다. 32개의 각 CU는 무작위로 할당됩니다(팔당 8개의 CU).

예비 데이터 위와 같이 AMPATH의 CDM 프로그램은 당뇨병과 고혈압 치료를 제공하는 광범위한 농촌 의료 시설 네트워크를 보유하고 있습니다. 임상 측정에서 눈에 띄는 개선이 있었지만 거의 60%가 치료에 연결되지 않고 거의 50%가 일단 등록되면 치료를 유지하지 않습니다. 여성은 남성보다 돌봄에 참여할 가능성이 두 배 더 높습니다. CDM 프로그램은 당뇨병 및 CVD 위험 요인에 대한 다양한 형태의 집단 치료를 시험했으며 이 환경에서 집단 치료가 실현 가능하고 수용 가능하다고 판단했습니다. 이 프로그램은 의료 시설 기반 임상 치료, 교육 및 상담에 대한 보완책으로 지역사회 기반 동료 지원을 제공하는 당뇨병 자가 관리 지원 그룹을 구현했습니다. 이 그룹에는 특정 교육을 받은 동료 리더가 포함되어 있으며, 구성원이 행동 수정, 자기 관리 전략 및 문제 해결 방법에 대해 배우는 정기적인 회의를 가졌습니다. 3개월 동안 148명의 피실험자를 분석한 결과 회원의 76%가 최소 한 달에 한 번은 그룹 모임에 참석했습니다. 평균 헤모글로빈 A1C는 9.6%에서 9.1%로 개선되었지만 혈압, 체질량 지수 또는 허리 둘레에는 큰 변화가 없었습니다.

CDM 프로그램과 안전망 프로그램은 또한 소액 금융 그룹과 그룹 의료 방문을 통합하기 위해 협력했으며 이 통합 접근 방식의 타당성을 입증했습니다. 이 예비 작업(BIGPIC 파일럿)의 1년 결과가 현재 사용 가능하며 유망한 것으로 보입니다. 160명의 구성원으로 구성된 6개의 통합 그룹이 새로 구성되었으며 그 중 90명(50% 이상)이 당뇨병 및 고혈압 환자였습니다. 더 많은 여성이 초기 스크리닝에 참석했고(72%), 따라서 과잉 대표되었습니다. 통합 의료 방문-소액 금융 그룹을 만들도록 초대한 후 여성이 남성보다 참여 가능성이 약간 더 높았습니다(83% 대 74%).

일반 진료와 BIGPIC 파일럿을 비교한 SBP의 연계, 유지 및 변화. 돌봄 모델 돌봄과의 연계 돌봄 유지

∆ 일반 관리 1년 후 SBP 42% 50%

• 9.3mmHg 빅픽 파일럿 66% 66%
• 21.0 mmHg 1년 후, 회원들은 총 $7,500의 예치금과 $1,150의 사회적 기금을 모았습니다. 대출상환율은 97.8%였다. 다른 경제 지표 외에도 빈곤 지수 평균 점수가 36에서 44로 증가했습니다. 표 1은 일반적인 치료와 BIGPIC 파일럿을 비교하여 연결, 유지 및 SBP 변화를 요약한 것입니다. 2년 차에 회원 수가 86.9% 증가하여 커뮤니티에서 매우 호의적인 반응을 나타냈습니다.

참가자 각 CU 내에서 AMPATH는 매년 각 CU 인구의 1/3을 대상으로 가정 기반 테스트 및 지역사회 수준의 포도당 및 혈압 검사를 시작했습니다. 혈압 상승(SBP ≥ 140 또는 확장기 혈압(DBP) ≥ 90) 또는 상승된 무작위 혈당(≥ 8.1mmol/L)이 있는 성인 개인에게는 고유한 AMPATH 의료 기록 시스템 식별 번호가 지정되고 지역 시골 보건 시설에 의뢰됩니다. 질병 상태의 추가 평가 및 확인. 의료 시설에서 각 개인은 반복 혈압과 공복 혈당을 측정하고 지정된 컷오프(반복 SBP ≥ 140 또는 DBP ≥ 90, 공복 혈당 ≥ 7mmol/L)를 충족하는 사람을 CDM 프로그램에 입력합니다.