A jövedelemtermelés áthidalása csoportos integrált ellátással (BIGPIC)

Az Academic Model Providing Access to Healthcare Partnership (AMPATH) 2001-ben indult Kenyában. 2009-ben az AMPATH-t az NHLBI a szív- és érrendszeri és tüdőbetegségek kutatásának kiválósági központjává jelölte ki, és a program kutatási portfóliója magában foglalja a szív- és érrendszeri betegségeket, a cukorbetegséget és a kockázati tényezőket. A cukorbetegség és a magas vérnyomás népességalapú prevalenciája Kenyában nem jól ismert, és a becslések a technikától, a meghatározásoktól és a földrajzi elhelyezkedéstől függően változnak. A prevalencia aránya 1% és 12% között van a cukorbetegség és 5% és 24% között a magas vérnyomás esetében. Ezeknek az adatoknak az alsó tartománya a saját bevallású betegségekre vonatkozik, és valószínűleg alábecsüli a valódi prevalenciát, mivel ebben a régióban alacsony a tudatosság és a krónikus betegségek szűrése.

A cukorbetegség és a magas vérnyomás ezen jelentős és növekvő terhére válaszul az AMPATH létrehozta a Krónikus Betegségkezelési (CDM) Programot, és eredményes partnerségeket hozott létre a kenyai kormánnyal és a helyi közösségekkel, hogy optimalizálja a krónikus betegségek, például a cukorbetegség ellátását. és magas vérnyomás. Az AMPATH egyetértési nyilatkozatot kötött a kenyai közegészségügyi és közegészségügyi minisztériummal, valamint az egészségügyi minisztériummal a krónikus betegségek kezelésének innovatív megközelítéseinek tesztelésére és értékelésére. A CDM-program a Nemzetközi Diabétesz Szövetség, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a Joint National Commission 7. és 8. irányelvei alapján, a kenyai nemzeti formulában szereplő gyógyszerek felhasználásával kidolgozott egy robusztus diabétesz és magas vérnyomás kezelési protokollt. A CDM-program beavatkozásait az Egészségügyi Minisztérium létesítményeiben végzik hozzájuk tartozó személyzettel. Ezen túlmenően az AMPATH innovatív, közösségi alapú megoldásokat fejlesztett ki az alapvető gyógyszerek következetes és biztonságos ellátásának biztosítására. A CDM Programban több mint 2000 cukorbeteg és 3100 magas vérnyomásos beteg vett részt, akiket kilenc vidéki egészségügyi központban és 30 vidéki rendelőben ápolnak. A vérnyomás szabályozásának elérése azonban kihívást jelent; A CDM Program adatainak előzetes elemzése azt mutatja, hogy a szisztolés vérnyomás (SBP) átlagosan 9,3 Hgmm-es csökkenése ellenére a CDM-betegpopulációnak csak 30-40%-a rendelkezik kontrollált vérnyomással. Így a program aktívan keresi az innovatív megközelítéseket a betegek ellátásának és eredményeinek optimalizálása érdekében.

Az AMPATH emellett érzékeny vonzáskörzetének gazdasági realitásaira is, felismerve, hogy ügyfelei jelentős részének átlagos napi bevétele kevesebb, mint napi egy USD. Az AMPATH egy Biztonsági háló programot hozott létre az ügyfelek gazdasági biztonságának növelése érdekében a függőség ösztönzése nélkül, a jövedelemtermelő tevékenységek előmozdításával. A program előmunkálatokat végzett mikrofinanszírozási csoportok szervezésével, kezdetben HIV-betegekkel és terhes nőkkel, nemrég pedig cukorbetegekkel és magas vérnyomásban szenvedő betegekkel bővült. Az AMPATH mikrofinanszírozási programja a falusi takarékszövetkezetek mintájára épülő, ügyfélvezérelt modell, amely közösségi takarékcsoportok létrehozását foglalja magában. Így a mikrofinanszírozási csoport tagjai saját megtakarításaikat mozgósítják és kezelik, kamatozó kölcsönt nyújtanak a csoporttagoknak, korlátozott pénzügyi biztosítási formát kínálnak, és hozzájárulnak egy szociális alaphoz, amelyet a csoporttagok sürgősségi vagy jóléti problémái esetén használnak fel. Az AMPATH emellett speciális képzést is biztosít a csoport tagjai számára agrárüzletről, vállalkozói szellemről, pénzügyi ismeretekről, számvitelről, marketingről és csoportdinamikáról, hogy támogassa a fenntartható jövedelemtermelő tevékenységekben való részvételt. A program 2010. novemberi indulása óta összesen 9969 ügyfél (83,8% nő, 16,2% férfi), 508 csoport volt, halmozott betétje meghaladja a 250 000 USD-t és a szociális alap közel 23 000 USD. A mikrofinanszírozási program 14%-kal növelte a csoporttagságot, 98%-ot meghaladó megtartási arány mellett. A mikrofinanszírozási program hatásvizsgálata kimutatta, hogy a csoport tagjai 10%-kal növelték havi jövedelmüket, és háztartásonként 18%-kal növelték heti élelmiszer-kiadásaikat.

Ezt a kutatási projektet az AMPATH vízgyűjtő területén, hat nyugat-kenyai körzetben hajtják végre, amelyek mindegyike földrajzilag és közigazgatásilag körülbelül 6000 egyedből álló közösségi egységekre (CU) van felosztva: Burnt Forest (4 CU), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) és Moi hídja (6). Minden osztálynak vannak vidéki egészségügyi intézményei (vidéki egészségügyi központok és vidéki rendelők), amelyekben klinikai tisztek (középszintű orvosok) és ápolók dolgoznak, míg a CHW-k a falvakban vannak. Régóta pozitív kapcsolat alakult ki az AMPATH, az egészségügyi szolgáltatók és a közösségek között. A CDM-program minden ilyen közösségben jelen van.

Koncepcionális keret Mind a mikrofinanszírozás, mind a csoportos orvosi látogatások számos mechanizmuson keresztül javíthatják az egészségügyi eredményeket. A kutatócsoport azt feltételezi, hogy mindkét beavatkozás megváltoztathatja a közösségi hálózat jellemzőit, ami a köztes tényezők (diéta, fizikai aktivitás, gyógyszerszedés és gondozásban tartás) javulásához vezet, ami végső soron a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkenését eredményezi. Az is lehetséges, hogy mindkét beavatkozás befolyásolhatja a köztes tényezőket és az egészségügyi kimeneteleket, függetlenül a közösségi hálózat jellemzőitől. Hasonlóképpen, a közösségi háló jellemzőinek változása közvetítheti a beavatkozások és a CVD-kockázat csökkentése közötti kapcsolatot, függetlenül a köztes tényezőktől. Ezen túlmenően, a beavatkozások más független utakon is kapcsolódhatnak az egészségügyi eredményekhez. Végül, a közösségi hálózat jellemzőinek alapvonalbeli különbségei mérsékelhetik a mikrofinanszírozás és a csoportos orvosi látogatások szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentésére gyakorolt ​​hatását.

A mikrofinanszírozás növelheti a megtakarításokat (különösen az egészségügyi megtakarításokat) és a jövedelmet, ami növeli az egészségesebb élelmiszerek, gyógyszerek, diagnosztikai szolgáltatások, szaktanácsadás és egészségbiztosítás fizetési képességét, ezáltal javítva az étrendet, a gyógyszeres kezelést és a gondozásban maradást. A mikrofinanszírozás emellett javíthatja a pénzügyi ismereteket, az önbizalmat és a döntéshozatali képességet, ami pozitívan befolyásolhatja az összes köztes tényezőt, és ezt követően a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentését. Hasonlóképpen, a csoportos orvosi látogatások növelhetik az ellátás hatékonyságát, javíthatják az ellátás minőségét, ösztönözhetik az önhatékonyságot, és növelhetik a klinikus-beteg bizalom szintjét, amelyek mindegyike javíthatja a köztes tényezőket, és ezáltal csökkentheti a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát. Mindkét beavatkozás két-három hónapon belül megváltoztathatja a szociális háló jellemzőit, és csoportkohéziót, szociális támogatást és közös élményeket teremthet, ami egy olyan társadalmi környezet kialakításához vezet, amely kedvezőbb az egészséges viselkedési döntésekhez, a gyógyszeres kezeléshez való ragaszkodáshoz és a gondozásban való megtartáshoz, maximalizálva hatékonyságukat. A közösségi hálózatok számos elméleti mechanizmuson keresztül befolyásolják a viselkedést: a viselkedés megváltoztatásához szükséges információk, a társadalmi normák felfogása, a hogyan kell ismeretek és a társadalmi összehasonlítások. Mindezen mechanizmusok révén a cukorbetegek vagy a cukorbetegség fokozott kockázatával rendelkező egyének csökkenthetik a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát. Valószínű, hogy a csoportos orvosi vizitek integrálása mikrofinanszírozási csoportokba még jobb eredményeket hozhat a fent leírt mechanizmusok kombinációja révén. A csoportos orvosi vizitek, a mikrofinanszírozás és az integrált csoportos orvosi vizitek-mikrofinanszírozási csoportok független hatásainak felmérésére négykaros vizsgálatot javasolnak. Ezen túlmenően a kutatók felmérik, hogy a közösségi hálózat jellemzőiben bekövetkezett változások közvetítik-e az egyes beavatkozások, a köztes tényezők és az elsődleges kimenetel közötti kapcsolatot. Végül a kutatócsoport felméri, hogy a közösségi hálózat jellemzőinek alapvonalbeli különbségei mérsékelték-e az egyes beavatkozások és az elsődleges kimenetel közötti kapcsolatot. Összegezve, a Bridging Income Generation with Group Integrated Care (BIGPIC) tanulmány képes lesz átfogóan felmérni a mikrofinanszírozás, a csoportos orvosi látogatások, a közösségi hálózatok, a köztes tényezők és a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkenése közötti kapcsolatot a cukorbetegek és a cukorbetegség fokozott kockázatával küzdő egyének körében. .

Kiegészítő cél 1.1: Kontextuálisan és kulturálisan megfelelő integrált csoportos orvosi vizit-mikrofinanszírozási modell kidolgozása a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentésére Az AMPATH közösségi stratégiai kezdeményezése rutinszerűen együttműködik a meglévő közösségi alapú irányítási struktúrákkal, hogy bemenetet és visszajelzést gyűjtsön bármilyen közösségi alapú kezdeményezésről. Ezenkívül az AMPATH Biztonsági háló Program rendszeresen visszajelzéseket gyűjt a közösség tagjaitól, és a mikrofinanszírozási beavatkozás ennek eredményeként fejlődött. A kutatócsoport ugyanezeket az elveket fogja követni ebben a javasolt projektben. Részvételen alapuló, iteratív tervezési folyamatot hajtanak végre, és létrehoznak egy "tervezői csapatot", amely egy facilitátorból, két kutatócsoporttagból, két klinikusból, két CHW-ből, két betegből és a kutatási asszisztensből áll. A tervezőcsapat négy héten keresztül több tervezési ülésen is találkozik. A tervezési folyamat három szakaszból áll: ötletbörze, koncepcióalkotás és alkotás. Az ötletbörze során a facilitátor először megismerteti a csapattal a kvalitatív vizsgálat eredményeit, és meghatározza az integrált csoportos orvosi vizit-mikrofinanszírozási beavatkozás kritériumait (pl. prototípus az alábbi 2. célban leírtak szerint, miközben a fókuszcsoportok és a mabaraza tartalmait is tartalmazza). A koncepcióalkotás fázisában a csapat felméri az ötletbörze során született ötletek előnyeit és hátrányait, és konkrétabb modellt dolgoz ki. A létrehozási szakasz magában foglalja az integrált csoportos orvosi vizit-mikrofinanszírozási modell tényleges létrehozását a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentésére a cukorbetegek és a cukorbetegség fokozott kockázatával küzdő egyének körében. Az oktatási anyagokat angol, kiswahili és más helyi nyelveken dolgozzák ki, szabványos fordítási és visszafordítási módszerekkel. Az integrált csoportos orvosi vizit-mikrofinanszírozási modell kidolgozása után két-két FGD-t fognak végezni a betegekkel, a mikrofinanszírozási csoport tagjaival és az egészségügyi dolgozókkal az elfogadhatóság és a megvalósíthatóság felmérése érdekében. A kutatók korábban is alkalmazták ezt a fajta megközelítést pozitív közösségi visszajelzésekkel.

2. cél: A csoportos orvosi látogatások és a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentésére irányuló mikrofinanszírozás hatékonyságának értékelése. A csoportos orvosi vizitek és a mikrofinanszírozási csoportok szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentésére irányuló hatékonyságát a cukorbetegek vagy a cukorbetegség fokozott kockázatával küzdő egyének körében értékelik egy négykaros, randomizált klaszteres vizsgálat elvégzésével. Az elsődleges kimeneti mérőszám az SBP egyéves változása lesz, és a kulcsfontosságú másodlagos kimeneti mérőszám a CVD kockázati pontszámának változása lesz. A véletlenszerűsítés a CU (klaszter) szintjén fog megtörténni, és felosztás szerint lesz rétegezve. Mind a 32 CU véletlenszerűen kerül kiosztásra (karonként nyolc CU).

Előzetes adatok Mint fentebb, az AMPATH CDM programja kiterjedt vidéki egészségügyi létesítményekkel rendelkezik, amelyek a cukorbetegség és a magas vérnyomás ellátását biztosítják. Bár a klinikai intézkedések terén jelentős javulás történt, közel 60%-uk nem kapcsolódik az ellátáshoz, és csaknem 50%-uk nem marad az ellátásban, miután beiratkozott. A nők kétszer nagyobb valószínűséggel vesznek részt gondozásban, mint a férfiak. A CDM Program a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőinek csoportos gondozásának különféle formáit kísérletezte ki, és megállapította, hogy a csoportos ellátás ebben a helyzetben megvalósítható és elfogadható. A program keretében diabétesz önmenedzselés támogató csoportokat valósítottak meg, amelyek közösségi alapú kortárstámogatást nyújtottak az egészségügyi intézmény alapú klinikai ellátás, oktatás és tanácsadás kiegészítéseként. Ezekben a csoportokban egy speciális képzésben részesült kortárs vezető is volt, és rendszeresen megbeszéléseket tartottak, amelyek során a tagok megismerkedtek a viselkedésmódosítással, az önmenedzselési stratégiákkal és a problémamegoldó megközelítésekkel. 148 alany három hónapos elemzése azt mutatta, hogy a tagok 76%-a legalább havonta egyszer részt vett a csoporttalálkozókon. A hemoglobin A1C medián értéke 9,6%-ról 9,1%-ra javult, de a vérnyomásban, a testtömegindexben vagy a derékkörfogatban nem történt jelentős változás.

A CDM program és a Biztonsági háló program is együttműködött a mikrofinanszírozási csoportok és a csoportos orvosi vizitek integrálása érdekében, és bebizonyította ennek az integrált megközelítésnek a megvalósíthatóságát. Ennek az előzetes munkának (BIGPIC Pilot) egyéves eredményei már elérhetőek, és ígéretesnek tűnnek. Hat integrált csoportot hoztak létre újonnan, 160 taggal, akik közül 90 (több mint 50%) cukorbeteg és magas vérnyomásos beteg volt. Több nő vett részt a kezdeti szűrésen (72%), ezért felülreprezentáltak. Az integrált csoportos orvosi vizit-mikrofinanszírozási csoportok létrehozására való felkérés után a nők valamivel nagyobb valószínűséggel vettek részt, mint a férfiak (83% vs. 74%).

Az SBP kapcsolata, megtartása és változása a szokásos ellátás és a BIGPIC Pilot összehasonlítása során. A gondozás modellje Kapcsolódás a gondozáshoz A gondozásban való megtartás

∆ SBP 1 év után Szokásos ápolás 42% 50%

• 9,3 Hgmm BIGPIC Pilot 66% 66%
• 21,0 Hgmm Egy év alatt a tagok összesen 7500 dollár letétet halmoztak fel, a szociális alap pedig 1150 dollár volt. A hitel törlesztési ráta 97,8% volt. A szegénységi index átlagpontszáma 36-ról 44-re nőtt, más gazdasági mutatók mellett. Az 1. táblázat összefoglalja a kapcsolatokat, a visszatartást és az SBP változásait, összehasonlítva a szokásos ellátást és a BIGPIC Pilotot. A 2. évben a taglétszám 86,9%-kal nőtt, ami a közösség igen kedvező reakcióját jelzi.

Résztvevők Minden egyes osztályon belül az AMPATH elindította a glükóz és a vérnyomás otthoni tesztelését és közösségi szintű szűrését, azzal a tervvel, hogy minden egyes CU lakosságának egyharmadára kiterjedjen minden évben. Az emelkedett vérnyomású (SBP ≥ 140 vagy diasztolés vérnyomás (DBP) ≥ 90) vagy emelkedett véletlenszerű vércukorszinttel (≥ 8,1 mmol/L) rendelkező felnőtt egyének egyedi AMPATH Medical Record System azonosító számot kapnak, és a helyi vidéki egészségügyi intézménybe utalják őket. a betegség állapotának további értékelése és megerősítése. Az egészségügyi intézményben minden egyénnek ismételt vérnyomást és éhgyomri vércukorszintet mérnek, és azok, akik megfelelnek a kijelölt határértékeknek (ismétlődő SBP ≥ 140 vagy DBP ≥ 90; éhomi glükóz ≥ 7 mmol/L), bekerülnek a CDM programba.