Colmare la generazione di reddito con l'assistenza integrata di gruppo (BIGPIC)

Il modello accademico che fornisce l'accesso alla partnership sanitaria (AMPATH) è stato avviato in Kenya nel 2001. Nel 2009, AMPATH è stato designato Centro di eccellenza per la ricerca sulle malattie cardiovascolari e polmonari dall'NHLBI e il portafoglio di ricerca del programma include CVD, diabete e fattori di rischio. La prevalenza basata sulla popolazione del diabete e dell'ipertensione in Kenya non è ben nota e le stime variano a seconda della tecnica, delle definizioni e della geografia. I tassi di prevalenza variano dall'1% al 12% per il diabete e dal 5% al ​​24% per l'ipertensione. Gli intervalli inferiori di queste cifre sono malattie auto-riportate e probabilmente sottostimano la prevalenza reale a causa della scarsa consapevolezza e dello screening per le malattie croniche in questa regione.

In risposta a questo onere sostanziale e crescente di diabete e ipertensione, AMPATH ha formato un programma di gestione delle malattie croniche (CDM) e ha stabilito collaborazioni produttive con il governo keniota e le comunità locali, al fine di ottimizzare l'erogazione delle cure per le malattie croniche, come il diabete e ipertensione. AMPATH ha un memorandum d'intesa con il Ministero keniota della sanità pubblica e dei servizi igienico-sanitari e il Ministero dei servizi medici per testare e valutare approcci innovativi alla gestione delle malattie croniche. Il programma CDM ha sviluppato un robusto protocollo di gestione del diabete e dell'ipertensione derivato dalle linee guida della Federazione internazionale del diabete, dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e della Commissione nazionale congiunta 7 e 8 per la gestione del diabete e dell'ipertensione, utilizzando i farmaci contenuti nel formulario nazionale keniota. Gli interventi del programma CDM vengono erogati presso le strutture del Ministero della Salute con personale associato. Inoltre, AMPATH ha sviluppato soluzioni innovative basate sulla comunità per garantire una fornitura costante e sicura di farmaci essenziali. Il programma CDM ha arruolato oltre 2.000 pazienti con diabete e 3.100 pazienti con ipertensione, che vengono curati in nove centri sanitari rurali e 30 dispensari rurali. Tuttavia, raggiungere il controllo della pressione arteriosa è stato impegnativo; l'analisi preliminare dei dati del programma CDM indica che, nonostante una riduzione media della pressione sistolica (SBP) di 9,3 mmHg, solo il 30-40% della popolazione di pazienti con CDM ha una pressione arteriosa controllata. Pertanto, il programma è attivamente alla ricerca di approcci innovativi per ottimizzare l'erogazione delle cure e i risultati per i pazienti.

AMPATH è anche sensibile alla realtà economica del suo bacino di utenza, riconoscendo che il reddito medio giornaliero per una parte sostanziale dei suoi clienti è inferiore a un dollaro USA al giorno. AMPATH ha creato un Programma Rete di Sicurezza per migliorare la sicurezza economica dei clienti senza incoraggiare la dipendenza, promuovendo attività generatrici di reddito. Il programma ha condotto un lavoro preliminare organizzando gruppi di microfinanza, iniziando inizialmente con i pazienti affetti da HIV e le donne incinte, e recentemente allargandosi ai pazienti con diabete e ipertensione. Basato sul modello delle associazioni di risparmio e prestito a livello di villaggio, il programma di microfinanza di AMPATH è un modello guidato dal cliente che prevede la creazione di gruppi di risparmio della comunità. Pertanto, i membri del gruppo di microfinanza mobilitano e gestiscono i propri risparmi, forniscono prestiti fruttiferi ai membri del gruppo, offrono una forma limitata di assicurazione finanziaria e contribuiscono a un fondo sociale che viene utilizzato in caso di emergenza o problemi assistenziali dei membri del gruppo. AMPATH fornisce inoltre ai membri del gruppo una formazione specifica su agroalimentare, imprenditorialità, alfabetizzazione finanziaria, contabilità, marketing e dinamiche di gruppo, per sostenere l'impegno in attività generatrici di reddito sostenibili. Da quando il programma è stato lanciato nel novembre 2010, ci sono stati un totale di 9.969 clienti (83,8% donne, 16,2% uomini), 508 gruppi, depositi cumulativi di oltre $ 250.000 e fondo sociale di quasi $ 23.000. Il programma di microfinanza ha aumentato l'adesione al gruppo del 14% con un tasso di ritenzione superiore al 98%. Una valutazione dell'impatto del programma di microfinanza ha rivelato che i membri del gruppo hanno aumentato il loro reddito mensile del 10% e aumentato la loro spesa settimanale per il cibo per famiglia del 18%.

Questo progetto di ricerca sarà condotto all'interno del bacino di utenza AMPATH, in sei Divisioni nel Kenya occidentale, ciascuna delle quali è geograficamente e amministrativamente suddivisa in Unità Comunitarie (CU) di circa 6.000 individui: Burnt Forest (4 CU), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) e Ponte di Moi (6). Ogni Divisione dispone di strutture sanitarie rurali (centri sanitari rurali e dispensari rurali) con personale clinico (professionisti di medio livello) e infermieri, mentre i CHW sono nei villaggi. C'è stata una relazione positiva di lunga data tra AMPATH, gli operatori sanitari e le comunità. Il programma CDM ha una presenza consolidata in tutte queste comunità.

Quadro concettuale Sia la microfinanza che le visite mediche di gruppo possono migliorare i risultati sanitari attraverso molti meccanismi. Il team di ricerca ipotizza che entrambi gli interventi possano causare cambiamenti nelle caratteristiche della rete sociale, portando a un miglioramento dei fattori intermedi (dieta, attività fisica, aderenza ai farmaci e mantenimento in cura), portando infine a una riduzione del rischio di CVD. È anche possibile che entrambi gli interventi possano avere un impatto sui fattori intermedi e sugli esiti di salute indipendentemente dalle caratteristiche della rete sociale. Allo stesso modo, i cambiamenti nelle caratteristiche dei social network possono mediare la relazione tra gli interventi e la riduzione del rischio CVD indipendentemente dai fattori intermedi. Inoltre, gli interventi possono essere correlati agli esiti di salute attraverso altri percorsi indipendenti. Infine, le differenze di base nelle caratteristiche dei social network possono moderare l'impatto della microfinanza e delle visite mediche di gruppo sulla riduzione del rischio CVD.

La microfinanza può aumentare i risparmi (in particolare i risparmi sanitari) e il reddito, portando a una maggiore capacità di pagare per alimenti, medicinali, servizi diagnostici, consulenze specialistiche e assicurazioni sanitarie più sani, migliorando così la dieta, l'aderenza ai farmaci e il mantenimento delle cure. La microfinanza può anche portare a una migliore alfabetizzazione finanziaria, fiducia in se stessi e agenzia decisionale, che può avere un impatto positivo su tutti i fattori intermedi e, successivamente, sulla riduzione del rischio CVD. Allo stesso modo, le visite mediche di gruppo possono aumentare l'efficienza dell'erogazione delle cure, migliorare la qualità delle cure, incoraggiare l'autoefficacia e aumentare i livelli di fiducia medico-paziente, il che può migliorare i fattori intermedi e quindi ottenere una riduzione del rischio di CVD. Entrambi gli interventi possono modificare le caratteristiche della rete sociale entro due o tre mesi e possono creare coesione di gruppo, supporto sociale ed esperienze condivise, portando a un ambiente sociale più favorevole a scelte comportamentali sane, aderenza ai farmaci e mantenimento in cura, massimizzando la loro efficacia. I social network influenzano il comportamento attraverso diversi meccanismi teorici: informazioni per il cambiamento del comportamento, percezioni delle norme sociali, conoscenze pratiche e confronti sociali. Attraverso tutti questi meccanismi, le persone con diabete o ad aumentato rischio di diabete possono ottenere una riduzione del rischio di CVD. È probabile che l'integrazione delle visite mediche di gruppo nei gruppi di microfinanza possa produrre risultati ancora migliori, attraverso una combinazione dei meccanismi sopra descritti. Per valutare gli effetti indipendenti delle visite mediche di gruppo, della microfinanza e dei gruppi integrati visite mediche di gruppo-microfinanza, viene proposto uno studio a quattro bracci. Inoltre, i ricercatori valuteranno se i cambiamenti nelle caratteristiche dei social network mediano la relazione tra ciascun intervento, i fattori intermedi e l'esito primario. Infine, il team di ricerca valuterà se le differenze di base nelle caratteristiche dei social network moderano la relazione tra ciascun intervento e l'esito primario. In sintesi, lo studio Bridging Income Generation with Group Integrated Care (BIGPIC) sarà in grado di valutare in modo completo la relazione tra microfinanza, visite mediche di gruppo, reti sociali, fattori intermedi e riduzione del rischio CVD tra le persone con diabete e ad aumentato rischio di diabete .

Obiettivo sussidiario 1.1: Sviluppare un modello di visita medica di gruppo integrata contestualmente e culturalmente appropriato per la riduzione del rischio di CVD L'iniziativa di strategia comunitaria di AMPATH si impegna regolarmente con le strutture di governance basate sulla comunità esistenti per raccogliere input e feedback su qualsiasi iniziativa basata sulla comunità. Inoltre, il programma AMPATH Safety Net raccoglie regolarmente feedback dai membri della comunità e l'intervento di microfinanza si è evoluto come risultato di tale input. Il gruppo di ricerca aderirà a questi stessi principi in questo progetto proposto. Verrà perseguito un processo di progettazione partecipativo e iterativo e creerà un "team di progettazione" composto da un facilitatore, due membri del gruppo di ricerca, due medici, due CHW, due pazienti e l'assistente di ricerca. Il team di progettazione si incontrerà per diverse sessioni di progettazione per un periodo di quattro settimane. Il processo di progettazione coinvolgerà tre fasi: brainstorming, concettualizzazione e creazione. Durante il brainstorming, il facilitatore informerà prima il team dei risultati dello studio qualitativo e specificherà i criteri per l'intervento integrato di visita medica di gruppo e microfinanza (ad es. prototipo come descritto nell'Obiettivo 2 di seguito, incorporando i contenuti dei focus group e mabaraza). Nella fase di concettualizzazione, il team valuterà i vantaggi e gli svantaggi delle idee risultanti dal brainstorming e svilupperà un modello più concreto. La fase di creazione comporterà l'effettiva creazione del modello integrato di visite mediche di gruppo e microfinanza per la riduzione del rischio di CVD tra le persone con diabete e ad aumentato rischio di diabete. I materiali didattici saranno sviluppati in inglese, kiswahili e altre lingue locali utilizzando approcci standard alla traduzione e alla traduzione inversa. Una volta sviluppato il modello di visite mediche di gruppo integrate e microfinanza, saranno condotti due FGD ciascuno con pazienti, membri del gruppo di microfinanza e operatori sanitari, al fine di valutare l'accettabilità e la fattibilità. Gli investigatori hanno precedentemente utilizzato questo tipo di approccio con un feedback positivo della comunità.

Obiettivo 2: valutare l'efficacia delle visite mediche di gruppo e della microfinanza per la riduzione del rischio CVD. L'efficacia delle visite mediche di gruppo e dei gruppi di microfinanza per la riduzione del rischio CVD sarà valutata tra gli individui con diabete o ad aumentato rischio di diabete, conducendo uno studio randomizzato a grappolo a quattro bracci. La misura dell'esito primario sarà la variazione di un anno della PAS e una misura dell'esito secondario chiave sarà la variazione del punteggio di rischio CVD. La randomizzazione avverrà a livello di CU (cluster) e sarà stratificata per Divisione. Ognuna delle 32 CU sarà assegnata casualmente (otto CU per braccio).

Dati preliminari Come sopra, il programma CDM di AMPATH ha una vasta rete di strutture sanitarie rurali che forniscono assistenza per il diabete e l'ipertensione. Sebbene ci siano stati notevoli miglioramenti nelle misure cliniche, quasi il 60% non si collega all'assistenza e quasi il 50% non rimane in cura una volta arruolato. Le donne hanno il doppio delle probabilità di dedicarsi all'assistenza rispetto agli uomini. Il programma CDM ha sperimentato varie forme di assistenza di gruppo per il diabete ei fattori di rischio CVD e ha determinato che l'assistenza di gruppo è fattibile e accettabile in questo contesto. Il programma ha implementato gruppi di supporto per l'autogestione del diabete che forniscono supporto tra pari basato sulla comunità come supplemento all'assistenza clinica, all'istruzione e alla consulenza nelle strutture sanitarie. Questi gruppi includevano un peer leader con una formazione specifica e avevano riunioni programmate regolarmente durante le quali i membri apprendevano modifiche comportamentali, strategie di autogestione e approcci di risoluzione dei problemi. L'analisi di 148 soggetti a tre mesi ha rivelato che il 76% dei membri ha partecipato alle riunioni di gruppo almeno una volta al mese. L'emoglobina mediana A1C è migliorata dal 9,6% al 9,1%, ma non ci sono stati cambiamenti significativi nella pressione arteriosa, nell'indice di massa corporea o nella circonferenza della vita.

Il programma CDM e il programma Safety Net hanno anche collaborato per integrare i gruppi di microfinanza e le visite mediche di gruppo e hanno dimostrato la fattibilità di questo approccio integrato. I risultati di un anno di questo lavoro preliminare (BIGPIC Pilot) sono ora disponibili e sembrano promettenti. Sono stati recentemente costituiti sei gruppi integrati comprendenti 160 membri, di cui 90 (oltre il 50%) erano pazienti con diabete e ipertensione. Più donne hanno partecipato allo screening iniziale (72%) ed erano quindi sovrarappresentate. Dopo l'invito a creare gruppi integrati di visita medica e microfinanza, le donne erano leggermente più propense a partecipare rispetto agli uomini (83% contro 74%).

Collegamento, ritenzione e variazione della SBP confrontando le cure abituali rispetto a BIGPIC Pilot. Modello di cura Linkage to care Retention in care

∆ SBP dopo 1 anno Usual Care 42% 50%

• 9,3 mmHg BIGPIC pilota 66% 66%
• 21,0 mmHg Ad un anno, i membri avevano accumulato depositi per un totale di $ 7.500, con un fondo sociale di $ 1150. Il tasso di rimborso del prestito è stato del 97,8%. I progressi al di fuori del punteggio medio dell'Indice di povertà sono aumentati da 36 a 44, oltre ad altri indicatori economici. La tabella 1 fornisce un riepilogo del collegamento, della ritenzione e del cambiamento di SBP, confrontando le cure abituali e il progetto pilota BIGPIC. Nell'anno 2, l'adesione è aumentata dell'86,9%, indice di una risposta molto favorevole da parte della comunità.

Partecipanti All'interno di ciascuna CU, AMPATH ha avviato test domiciliari e screening a livello di comunità di glucosio e BP, con un piano per coprire un terzo della popolazione di ciascuna CU ogni anno. Agli individui adulti con PA elevata (PAS ≥ 140 o PA diastolica (PAD) ≥ 90) o glicemia casuale elevata (≥ 8,1 mmol/L) verrà assegnato un numero di identificazione univoco del sistema di registrazione medica AMPATH e indirizzati alla struttura sanitaria rurale locale per ulteriore valutazione e conferma dello stato della malattia. Presso la struttura sanitaria, a ogni individuo verrà misurata la PA ripetuta e la glicemia a digiuno e coloro che soddisfano i limiti designati (PAS ripetuta ≥ 140 o PAD ≥ 90; glicemia a digiuno ≥ 7 mmol/L) verranno inseriti nel Programma CDM.