晚期低位直肠癌新辅助放化疗后的侧方淋巴结清扫术

近年来，结直肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势，居肺癌之后的第二位。 中/低​​位直肠癌的局部复发不仅是预后不良的因素，也是生活质量极差的威胁。 尽管新辅助放化疗（nCRT）和全直肠系膜切除术（TME）的普遍应用已将局部复发率降低至5%-10%，但局部复发率已占总转移和复发发生率的近30%，这限制了治疗直肠癌的影响。 越来越多的证据表明，侧盆腔淋巴结 (lateral pelvic lymph nodes, LLN) 转移是局部复发的主要原因之一，伴有 10%-25% 的晚期直肠癌。 已发表的研究还提醒我们，术前 LLN 受累可能导致局部复发率高和总体生存率低。

对于LLN转移的治疗策略，nCRT后是侧方盆腔淋巴结清扫术（lateral pelvic lymph nodes dissection，LLND）还是LLND+TME存在巨大争议：

东方国家特别是日本更青睐TME后的LLND，原因是：1）LLN转移的发生率高达10%-25%，仅接受TME（未行LLND）的直肠癌患者中有27%会发展为局部复发。 预测盆腔复发率降低50%；相应的5年总生存率将增加8%-9%。 2) LLND的疗效等同于切除“局部淋巴结转移灶”。 来自日本的 11567 例大型队列表明，切除髂淋巴结转移与 cTxN2aM0 的 TME 没有任何差异，并且闭孔和髂外淋巴结切除有利于肝转移。 3）2014年日本结直肠治疗指南也推荐腹膜反射下的中/低II/III期直肠癌常规TME+LLND。

相反，西方国家赞成在nCRT后单独进行TME治疗LLN转移，认为：1）淋巴结转移率较低，将LLN转移视为全身转移。 2）LLND手术时间长，术后并发症多，生活质量差。 3）美国NCCN和欧洲ESMO指南推荐直肠癌单用TME，必要时在LLN确有转移时加用LLDN。

然而，关于nCRT和LLND的比较，有一项空白的严格前瞻性随机对照研究。 目前现有的回顾性队列研究主要集中在所有中/低晚期癌症，而不是可疑 LLN 转移的特定个体。 事实上，除了 LLND 的手术时间、失血量和围手术期并发症较少外，结果几乎表明局部复发和总生存率没有差异。 尽管最新的研究开始报告他们的初步结果，但患者的样本量很小，而且他们的复发率和总生存率各不相同。

总之，结直肠癌的治疗策略一直注重个体化和精准化。 大量回顾性报道表明，LLN转移的直肠癌患者可从LLND中获益，但对于疑似LLN转移的特定直肠癌患者采用TME+LLND还是TME+nCRT治疗存在较大争议。 因此，我们的试验将比较两种策略对伴有可疑 LLN 转移的中/低位直肠癌的疗效和安全性。 将进一步研究预测局部复发和总生存的危险因素（如放射学因素、病理学因素和血清蛋白）。