Wycięcie węzłów chłonnych bocznych po chemioterapii neoadjuwantowej w zaawansowanym raku odbytnicy

Ostatnio częstość występowania i śmiertelność z powodu raka jelita grubego wzrosła, prowadząc do drugiej częstości występowania po raku płuca. Miejscowa wznowa raka środkowego/dolnego odbytnicy jest nie tylko złym czynnikiem rokowniczym, ale także zagrożeniem fatalnej jakości życia. Chociaż powszechne stosowanie neoadjuwantowej chemioradioterapii (nCRT) i całkowite wycięcie mezorektum (TME) zmniejszyło częstość wznów miejscowych do 5-10%, odsetek wznów miejscowych stanowi prawie 30% wszystkich przypadków przerzutów i nawrotów, co ogranicza możliwości terapeutyczne skutek raka odbytnicy. Coraz więcej dowodów wskazuje, że przerzuty do bocznych węzłów chłonnych miednicy (LLN) są jedną z głównych przyczyn wznowy miejscowej, której towarzyszy 10-25% zaawansowanego raka odbytnicy. Opublikowane badania przypominają nam również, że przedoperacyjne zajęcie LLN może prowadzić do częstych nawrotów miejscowych i złego przeżycia całkowitego.

Jeśli chodzi o strategie leczenia przerzutów LLN, istnieją ogromne kontrowersje dotyczące tego, czy wycięcie bocznych węzłów chłonnych miednicy (LLND) czy LLND+TME po nCRT:

Kraje wschodnie, zwłaszcza Japonia, faworyzują LLND po TME z następujących powodów: 1) częstość występowania przerzutów LLN sięga nawet 10%-25%, a u 27% pacjentów poddawanych wyłącznie TME (bez LLND) dochodzi do nawrotu miejscowego. A przewidywany wskaźnik nawrotów miednicy zmniejszy się o 50%; odpowiadające 5-letnie całkowite przeżycie wzrośnie o 8%-9%. 2) skuteczność LLND równa się resekcji „miejscowych przerzutów do węzłów chłonnych”. Duża kohorta 11567 przypadków z Japonii wykazuje, że resekcja przerzutów do węzłów chłonnych biodrowych nie wykazuje żadnej różnicy w stosunku do TME cTxN2aM0, a resekcja zasłonowych i zewnętrznych węzłów chłonnych biodrowych sprzyja przerzutom do wątroby. 3) Japońskie wytyczne dotyczące leczenia jelita grubego z 2014 r. zalecają również regularne poddawanie TME+LLND rakowi odbytnicy średniego/niskiego poziomu II/III pod kontrolą odruchu otrzewnej.

Wręcz przeciwnie, kraje zachodnie preferują samo TME po nCRT w przypadku przerzutów do DGN, uznając, że: 1) odsetek przerzutów do węzłów chłonnych jest stosunkowo niski, a przerzuty do DGN są uważane za przerzuty ogólnoustrojowe. 2) LLND charakteryzuje się dłuższym czasem operacyjnym, częstszymi powikłaniami pooperacyjnymi i gorszą jakością życia. 3) Amerykańskie wytyczne NCCN i europejskie ESMO zalecają pojedyncze TME w raku odbytnicy, w razie potrzeby dodaje się LLDN, gdy LLN rzeczywiście jest przerzutem.

Istnieje jednak puste, ściśle prospektywne, randomizowane badanie kontrolne dotyczące porównania nCRT i LLND. Obecna istniejąca kohorta retrospektywna koncentruje się głównie na wszystkich średnio/nisko zaawansowanych nowotworach, a nie na konkretnej osobie z podejrzanymi przerzutami do DGN. W rzeczywistości wyniki prawie wskazują na brak różnic dotyczących wznowy miejscowej i przeżycia całkowitego, z wyjątkiem krótszego czasu operacji, utraty krwi i powikłań okołooperacyjnych w LLND. Chociaż najnowsze badania zaczynają przedstawiać wstępne wyniki, próbki pacjentów są małe i osiągają zróżnicowaną liczbę nawrotów i całkowity czas przeżycia.

Podsumowując, strategia leczenia raka jelita grubego skupia się na indywidualności i precyzji. Liczne doniesienia retrospektywne wskazują, że pacjenci z rakiem odbytnicy z przerzutami do DLL odniosą korzyści z LLND, jednak istnieją gorące kontrowersje dotyczące leczenia TME+LLND lub TME+nCRT dla określonych pacjentów z podejrzeniem przerzutów do DLL. Dlatego w naszym badaniu porównamy skuteczność i bezpieczeństwo obu strategii leczenia raka odbytnicy w środkowej/dolnej części jelita grubego z podejrzanymi przerzutami do DGN. Czynniki ryzyka (takie jak czynniki radiologiczne, czynniki patologiczne i białko surowicy) w celu przewidywania nawrotu miejscowego i całkowitego przeżycia będą dalej badane.