Lateral lymfeknutedisseksjon etter neoadjuvant kjemo-stråling ved avansert lav rektalkreft

Nylig har forekomsten og dødeligheten av tykktarmskreft økt, noe som fører til den andre forekomsten etter lungekreft. Lokalt tilbakefall av middels/lav rektalkreft er ikke bare den dårlige prognostiske faktoren, men også trusselen om forferdelig livskvalitet. Selv om universell bruk av neoadjuvant kjemo-strålebehandling (nCRT) og total mesorektal eksisjon (TME) har redusert lokalt residiv til 5 %-10 %, har forholdet mellom lokalt residiv okkupert nesten 30 % av total metastase- og residivforekomst, noe som begrenset den terapeutiske effekt av endetarmskreft. Økende bevis har vist laterale bekkenlymfeknuter (LLN) metastaser som en av de fremtredende årsakene til lokalt tilbakefall, ledsaget av 10–25 % avansert rektalkreft. Publiserte undersøkelser minner oss også på at preoperativ LLN-involvering kan føre til høyt lokalt residiv og dårlig total overlevelse.

Når det gjelder behandlingsstrategiene for LLN-metastaser, er det store kontroverser om hvorvidt lateral bekkenlymfeknutedisseksjon (LLND) eller LLND+TME etter nCRT:

Østlige land, spesielt Japan, favoriserer LLND etter TME med grunnene: 1) forekomsten av LLN-metastaser når så høy som 10%-25% og 27% av rektale pasienter som kun gjennomgår TME (uten LLND) vil utvikle seg til lokalt residiv. Og den prediktive bekkenresidivraten vil redusere 50 %; tilsvarende 5-års total overlevelse vil øke 8%-9%. 2) effekten av LLND tilsvarer reseksjon av "lokale lymfeknutermetastaser". En stor kohort på 11567 tilfeller fra Japan viser reseksjon av iliac lymfeknuter viser ingen forskjell fra TME av cTxN2aM0 og reseksjon av obturator og eksterne iliac lymfeknuter favoriserer levermetastase. 3) Japanske retningslinjer for behandling av kolorektal i 2014 anbefaler også mid/lav II/III rektalkreft under peritoneal refleks gjennomgå regelmessig TME+LLND.

Tvert imot, vestlige land favoriserer eneste TME etter nCRT for LLN-metastaser, og mener at: 1) frekvensen av lymfeknuter-metastaser er relativt lav og LLN-metastaser betraktes som systemisk metastase. 2) LLND opplever lengre operasjonstid, høyere postoperative komplikasjoner og dårlig livskvalitet. 3) Amerikanske NCCN og europeiske ESMO-retningslinjer anbefaler enkelt TME for endetarmskreft, om nødvendig legges LLDN til når LLN faktisk er metastase.

Imidlertid er det en blank streng prospektiv randomisert kontrollstudie på sammenligning av nCRT og LLND. Nåværende eksisterende retrospektiv kohort fokuserer hovedsakelig på alle middels/lav avanserte kreftformer, ikke det spesifikke individet med mistenkelig LLN-metastase. Faktisk indikerer resultatene nesten ingen forskjeller på lokalt residiv og total overlevelse, bortsett fra mindre operasjonstid, blodtap og perioperative komplikasjoner ved LLND. Selv om de siste undersøkelsene begynner å rapportere sine foreløpige utfall, er pasientens utvalgsstørrelser små og de oppnår variert tilbakefall og total overlevelse.

Avslutningsvis har behandlingsstrategien for tykktarmskreft fokusert på individ og presisjon. Massevis av retrospektive rapporter har indikert at endetarmskreftpasienter med LLN-metastaser vil ha nytte av LLND, men det er stor uenighet om behandlingen av hvorvidt TME+LLND eller TME+nCRT for spesifikke rektalepasienter med mistenkelig LLN-metastase. Derfor vil studien vår sammenligne effektiviteten og sikkerheten til de to strategiene for middels/lav rektalkreft med mistenkelig LLN-metastase. Risikofaktorene (som radiologiske faktorer, patologiske faktorer og serumprotein) for å forutsi lokalt tilbakefall og total overlevelse vil bli undersøkt videre.