Латеральная диссекция лимфатических узлов после неоадъювантной химиолучевой терапии при распространенном низком раке прямой кишки

В последнее время заболеваемость и смертность от колоректального рака увеличились, занимая второе место по распространенности после рака легких. Местный рецидив рака среднего/нижнего отделов прямой кишки является не только неблагоприятным прогностическим фактором, но и угрозой ужасного качества жизни. Хотя универсальное использование неоадъювантной химиолучевой терапии (нХЛТ) и тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) снизило частоту местных рецидивов до 5–10 %, доля местных рецидивов составила почти 30 % от общего числа случаев метастазирования и рецидивов, что ограничивало терапевтические возможности. последствия рака прямой кишки. Все больше данных свидетельствуют о метастазировании в боковые тазовые лимфатические узлы (LLN) как об одной из основных причин местного рецидива, сопровождающегося 10-25% распространенным раком прямой кишки. Опубликованные исследования также напоминают нам, что дооперационное поражение LLN может привести к высокому местному рецидиву и плохой общей выживаемости.

Что касается стратегий лечения метастазов LLN, существуют огромные разногласия по поводу того, следует ли выполнять диссекцию латеральных тазовых лимфатических узлов (LLND) или LLND + TME после nCRT:

Восточные страны, особенно Япония, предпочитают ТМЭ после ТМЭ по следующим причинам: 1) частота метастазирования НЛН достигает 10-25%, а у 27% ректальных пациентов, перенесших только ТМЭ (без ТМЭ), развиваются местные рецидивы. И прогнозируемая частота тазовых рецидивов снизится на 50%; соответствующая 5-летняя общая выживаемость увеличится на 8-9%. 2) эффективность ТЛНД приравнивается к резекции «местных метастазов в лимфатические узлы». Большая когорта из 11567 случаев из Японии демонстрирует резекцию метастазов в подвздошные лимфатические узлы, не показывает никаких отличий от TME cTxN2aM0, а резекция запирательных и наружных подвздошных лимфатических узлов благоприятствует метастазам в печени. 3) Японские рекомендации по лечению колоректального рака от 2014 г. также рекомендуют ректальный рак среднего/нижнего II/III уровня при перитонеальном рефлексе проходить регулярную ТМЭ+LLND.

Напротив, западные страны отдают предпочтение единственному TME после nCRT для метастазирования LLN, считая, что: 1) скорость метастазирования в лимфатические узлы относительно низкая, и метастазирование LLN рассматривается как системное метастазирование. 2) LLND имеет более длительное время операции, более высокие послеоперационные осложнения и низкое качество жизни. 3) Американское руководство NCCN и европейское руководство ESMO рекомендуют одиночную ТМЭ при раке прямой кишки, при необходимости добавляется LLDN, когда LLN действительно является метастазом.

Тем не менее, существует пустое строгое проспективное рандомизированное контрольное исследование по сравнению nCRT и LLND. Настоящая существующая ретроспективная когорта в основном сосредоточена на всех средне- и низкораспространенных формах рака, а не на конкретном индивидууме с подозрительным метастазированием LLN. Фактически, результаты практически не указывают на различия в частоте местных рецидивов и общей выживаемости, за исключением меньшего времени операции, кровопотери и периоперационных осложнений при ТЛНД. Хотя последние исследования начинают сообщать о своих предварительных результатах, размеры выборки пациентов невелики, и они достигают различных рецидивов и общей выживаемости.

В заключение, стратегия лечения колоректального рака сосредоточена на индивидуальности и точности. Многочисленные ретроспективные отчеты показали, что пациенты с раком прямой кишки с метастазами LLN получат пользу от LLND, однако существуют острые разногласия по поводу лечения TME + LLND или TME + nCRT для конкретных ректальных пациентов с подозрительным метастазированием LLN. Таким образом, в нашем исследовании будет сравниваться эффективность и безопасность двух стратегий при раке среднего/нижнего отделов прямой кишки с подозрительным метастазированием LLN. Будут дополнительно изучены факторы риска (такие как радиологические факторы, патологические факторы и сывороточный белок) для прогнозирования местного рецидива и общей выживаемости.