Disekce laterální lymfatické uzliny po neoadjuvantním chemoradiaci u pokročilého karcinomu rekta

V poslední době se zvýšila incidence a mortalita kolorektálního karcinomu, což vede k druhé prevalenci po karcinomu plic. Lokální recidiva středního/nízkého karcinomu rekta je nejen špatným prognostickým faktorem, ale také hrozbou hrozné kvality života. Přestože univerzální použití neoadjuvantní chemo-radioterapie (nCRT) a totální mezorektální excize (TME) snížilo lokální recidivu na 5%-10%, podíl lokální recidivy zabírá téměř 30% celkových metastáz a incidence recidiv, což omezuje terapeutické účinek rakoviny konečníku. Stále více důkazů prokázalo, že metastázy do laterálních pánevních lymfatických uzlin (LLN) jsou jednou z hlavních příčin lokální recidivy, doprovázené 10–25 % pokročilým karcinomem rekta. Publikované výzkumy nám také připomínají, že předoperační postižení LLN může vést k vysoké lokální recidivě a špatnému celkovému přežití.

Pokud jde o léčebné strategie u metastáz LLN, existují obrovské spory o tom, zda laterální disekce pánevních lymfatických uzlin (LLND) nebo LLND+TME po nCRT:

Východní země, zejména Japonsko, upřednostňuje LLND po TME z důvodů: 1) incidence metastáz LLN dosahuje až 10%-25% a 27% rektálních pacientů, kteří podstoupí TME pouze (bez LLND), se rozvine v lokální recidivu. A prediktivní míra recidivy pánve se sníží o 50 %; odpovídající 5leté celkové přežití se zvýší o 8%-9%. 2) účinnost LLND se rovná resekci "lokálních metastáz lymfatických uzlin". Velká kohorta 11 567 případů z Japonska ukazuje, že resekce metastáz v kyčelních lymfatických uzlinách nevykazuje žádný rozdíl od TME cTxN2aM0 a resekce obturátorových a zevních lymfatických uzlin kyčelních upřednostňuje metastázy v játrech. 3) Japonské směrnice pro léčbu kolorektálního karcinomu z roku 2014 rovněž doporučují střední/nízký II/III karcinom rekta pod peritoneálním reflexem podstupovat pravidelné TME+LLND.

Naopak západní země upřednostňují pouze TME po nCRT pro metastázy LLN, přičemž tvrdí, že: 1) četnost metastáz do lymfatických uzlin je relativně nízká a metastázy LLN jsou považovány za systémové metastázy. 2) LLND zažívá delší operační dobu, vyšší pooperační komplikace a špatnou kvalitu života. 3) Americké směrnice NCCN a evropské směrnice ESMO doporučují pro karcinom rekta jeden TME, v případě potřeby se LLDN přidá, když je LLN skutečně metastázou.

Existuje však prázdná přísná prospektivní randomizovaná kontrolní studie o srovnání nCRT a LLND. Současná existující retrospektivní kohorta se zaměřuje především na všechny středně/nízce pokročilé rakoviny, nikoli na konkrétního jedince s podezřelou metastázou LLN. Ve skutečnosti výsledky téměř nenaznačují žádné rozdíly v lokální recidivě a celkovém přežití, kromě kratší doby operace, krevních ztrát a perioperačních komplikací u LLND. Přestože nejnovější výzkumy začínají uvádět své předběžné výsledky, velikost vzorku pacientů je malá a dosahují různé recidivy a celkového přežití.

Závěrem lze říci, že strategie léčby kolorektálního karcinomu se zaměřila na individuální a preciznost. Velké množství retrospektivních zpráv naznačilo, že pacienti s rakovinou rekta s metastázami LLN budou mít prospěch z LLND, nicméně existuje žhavá polemika o léčbě, zda TME+LLND nebo TME+nCRT u konkrétních pacientů s rektálním karcinomem s podezřelými metastázami LLN. Naše studie proto porovná účinnost a bezpečnost těchto dvou strategií pro střední/nízký karcinom rekta s podezřelou metastázou LLN. Dále budou zkoumány rizikové faktory (jako jsou radiologické faktory, patologické faktory a sérový protein) pro predikci lokální recidivy a celkového přežití.