奖励健康的食物选择：针对青少年的移动严肃游戏干预 (REWARD)

由于大量摄入高能量零食在青少年中很常见，并且与超重有关，因此 REWARD 项目旨在开发和评估一项旨在改善青少年零食模式的干预措施。 由于迄今为止使用的健康营养促进策略效果有限，REWARD 项目提出了一种范式转变：通过引入奖励敏感性 (RS) 的概念来解释食物选择并使用在严肃的游戏干预中基于奖励的策略。

1.1 评估研究的总体目标

本研究的目的是对 REWARD 干预进行结果和过程评估，REWARD 干预是一种严肃的游戏，使用基于奖励的策略作为主要方法来触发佛兰德青少年的健康零食。

1. 评估奖励健康食物选择的严肃游戏是否能提高 14 至 16 岁佛兰芒青少年的健康零食摄入量（即，用健康零食指数衡量）。
2. 评估青少年的奖赏敏感度是否会调节干预对消耗零食的健康零食指数的影响。

1.2 方法论

1.2.1 研究设计和设置 该设计由配对对照前后设计组成。 干预将在法兰德斯（比利时）特定城市的三所中学进行，同时将选择来自类似城市（具有可比性的社会经济、人口密度、规模）的三所匹配学校作为控制设置。 项目开始时选定了一个特定的城市作为干预城市，该城市的所有中学都将参与REWARD项目的干预研究。 为了检验干预效果，需要将干预城市青少年的结果与不玩游戏的类似城市（称为控制城市）学校的青少年进行比较。

1.2.2 研究人群和招募 研究人群将包括 14 至 16 岁的弗拉芒青少年。 这个年龄段的青少年大多在中学三、四年级。 每所学校至少有 12 个班级至少有 15 名青少年（即，考虑到普通、职业和技术教育班级的混合情况，每个班级的学生平均人数）需要参与评估研究，因此总共有1080 名青少年。 考虑到青少年阶段可能有 33% 的辍学率，将采用 33% 的过度抽样。 因此，将招募 1620 名青少年（即每所学校 24 个班级）参与评估研究（样本量计算在 2.7 中描述）。 不适用排除标准。

与干预学校的初步联系是在本研究开始之前通过邀请函和会议电话进行的。 由于这是一个在学校环境中使用智能手机的创新健康促进项目，三所中学的校长与干预城市的市长一起被邀请对该项目进行广泛的介绍和讨论。 这次会议之后，校长们被进一步告知并被要求参与干预的发展阶段以及结果和过程评估研究。 此外，校长和每所学校的一些教师也参与了干预的制定。 将通过正式的电子邮件和电话联系匹配控制城市的所有学校（即 6 所学校），随后将通过研究人员访问进一步通知控制学校，以说服至少三所学校参加。

在接受学校参与研究后，家长将收到一封解释研究目的的信函，并被要求被动同意他们的孩子参与研究。 这封信将由青少年带回家，当父母不希望他们参与时由青少年退回。 此外，在研究开始时将征求青少年的主动同意。

1.2.3 材料/理论基础的发展

迄今为止，大多数改善青少年饮食行为的健康促进工作都侧重于改变认知决定因素和环境因素，以改善饮食行为。 然而，迄今为止使用的干预措施在改变青少年的饮食模式和人体测量学方面只取得了有限的成功。 因此，REWARD 项目的目标之一是开发一种新方法（即基于奖励的严肃游戏干预）来训练青少年选择健康的零食。 零食被定义为三餐（早餐、午餐和晚餐）之间食用的所有食品（不含饮料），餐前或餐后少于 30 分钟食用的食品被视为正餐的一部分。

这种创新干预的基本原理可以描述如下。 人口中当前的饮食行为通常是由享乐而非稳态饥饿驱动的。 在没有能量需求的情况下，享乐饥饿是由食物的适口性或奖励价值驱动的。 它已被确定为破坏稳态摄入调节的关键决定因素，通常会导致长期正能量平衡（当能量输入超过能量消耗时）。 目前的“致肥胖”环境主要包括富含脂肪和糖分但营养价值低的食物线索。 这种非常有益的食物环境可能会或多或少地自动触发和塑造饮食行为，遵循工具和经典条件反射的原则。 然而，并非所有人都对当前食物环境的有益方面同样敏感。 这些奖励敏感性 (RS) 的个体差异是指一个人在受到食欲刺激（包括可口食物）时体验快乐或奖励的能力。 高 RS 与成人和儿童的不健康食物偏好和饮食行为有关。 此外，已经发现青少年在奖励驱动的饮食行为方面达到顶峰，而他们的调节控制以较慢的速度成熟。 因此，他们更容易受到选择性奖励驱动的食物偏好的影响。 虽然研究建议将青少年个体 RS 视为指导饮食行为的生物和心理倾向，但人们对 RS 在食物提示反应和学习过程中的具体作用知之甚少，以采用健康的食物偏好和健康的饮食行为。 学习理论和人格理论都以各自的方式对饮食行为提供了宝贵的见解。 然而，当他们提出一个单一的决定因素时，他们就有过于简单化的风险。 当代学习理论强调任何给定因素（即 学习过程）只有在考虑其他因素（如人格特质）时才能理解。 因此，REWARD 项目旨在整合学习理论和人格特质，因此它通过研究个体特征（即 RS）如何与与饮食行为相关的学习过程相互作用来摆脱传统的主效应模型。 因此，该项目的目标是开发一种严肃的游戏干预，以提供奖励和积极强化作为主要的行为改变技术。

然而，早期的研究表明，与能量平衡相关的行为是有意识和无意识过程之间共同作用的结果。 双系统模型或双过程模型将健康行为解释为两个相互关联的心理系统，每个系统根据不同的原则运作。 一方面，可以利用反思系统，包括阐述和认知努力来建立信念和决策。 另一方面，行为可能是冲动/自动系统的结果，在该系统中，某些刺激或提示与基于早期学习的关联的某些行为相关联。 基于之前的研究和理论证据，除了奖励策略之外，还决定结合行为改变策略/方法来影响认知/反思途径。 REWARD 游戏的中心思想——从一开始就很明确——是参与者将根据他们消耗的零食的营养价值获得积分（更多详细信息，请参见下一章）。 干预映射协议用于将这一想法付诸实践，并确定其他重要的（认知）行为改变策略。

干预是根据干预映射协议的逐步和迭代原则开发的，包括在干预开发的所有阶段与几个重要利益相关者的密集参与方法。

干预映射协议首先使用现有和新生成的证据进行广泛的问题分析。 在 REWARD 项目中通知干预发展和组织的初步研究是 1) 大规模横断面研究，2) 大规模焦点小组研究，以及 3) 调查非食物奖励方案如何竞争的实验研究具有青少年可口食物的有益特性。 首先实施了一项调查饮食和游戏行为及其个人和环境决定因素的大规模横断面研究，研究对象为 1100 名佛兰芒青少年。 随后，对 100 名青少年进行了焦点小组研究，以深入调查这项横断面研究的营养相关结果。 接下来，对同一组青少年进行焦点小组讨论，就严肃游戏的概念模型（即首选游戏动态、游戏使用和游戏动机）进行头脑风暴。

根据广泛的文献综述以及 REWARD 初步研究的结果，发现以下个体层面的相关因素/决定因素与零食的摄入有关：知识、态度、自我效能感和口味偏好。 更多关于零食健康的知识与摄入更多健康零食有关。 对健康或不健康零食的积极态度与相应零食的较高摄入量相关。 较低的吃健康零食的自我效能感与较高的富含脂肪和/或糖分的零食摄入量有关，反之亦然。 口味偏好是零食摄入量最有力的预测因素之一，但由于难以改变，因此未纳入我们的干预措施。

选定的决定因素（知识、态度和自我效能）是通过五种方法来确定的，即主动学习、高级组织者、目标设定和监控（后两者都包括反馈）。

• 通过用于奖励健康选择的玩家的信用系统，将增强对食品营养质量的了解。 该信用系统包括从 0（即最不健康的零食）到 50（即最健康的食品）的连续统一体。 在游戏中，我们将分别引用首选和非首选零食，而不是健康和不健康的零食。 通过在游戏中提供这些积分以及与这些积分相关联的游戏进度，参与者将了解特定零食在健康-不健康连续体中的位置。 选择的改变实践知识的方法是基于精化可能性模型，即主动学习和先行组织者。 精化可能性模型表明，人们只有在有动力这样做时才会集中处理信息（即，可以增加知识的仔细考虑），当信息与个人相关并重复时。 游戏中使用的信用系统可以被视为改变他们吃零食行为的外部动力，然而，基于这个信用系统对零食的（不）健康的洞察可以刺激对这些信息的中央处理，因为更多关于特定的知识每个小吃项目的学分和这些知识的应用可以提高他们在游戏中的进步。 此外，这些积分还与个人相关（即与自己食用的零食相关）并反复出现。 此外，这个范围从 0-50 的健康-不健康连续体以及不同零食在这个连续体上的位置基于积分，可以作为关于零食营养价值的心理提醒（即心理轴）。 此外，类似于这两种方法在营养质量上的应用，小费将用于与限制零食摄入量（每天≤ 6 份零食）和偏好健康零食（每天≥2/3 份健康零食）相关的严肃游戏中。天）让青少年了解均衡的零食模式。 六种零食和超过 2/3 的健康零食的截止是基于必要食物和营养摄入的佛兰芒指南。 建议从零食中摄取最多 10% 的能量（这里定义为不健康的零食）。 14 至 16 岁的女孩和男孩一般建议每天摄入的总能量分别为 2100 和 2600 千卡。 因此，这对应于不健康零食的最大摄入量为 210-250 kcal（即，每天一到两份不健康零食，具体取决于大小和营养成分）。 此外，建议青少年每天吃三片水果和四种乳制品（即不仅通过零食而且通过正餐）。 从这些指南中推导出每天最多六种零食和超过 2/3 的健康零食的界限，青少年摄入三到四种健康零食和一两种不健康的零食是可以接受的，因为他们需要大量能量成长。
• 仅仅通过接触就可以激活对健康零食的积极态度。 早期的研究表明，参与者接触刺激的次数越多，他们对刺激的态度就越积极（即，在我们的干预中，我们期望他们增加接触健康零食的机会，因为参与者获得的积分越多），即使他们是无意识的意识到这个过程。 此外，积极强化和健康零食的关联也可以产生更积极的态度，之前的研究表明态度可以自动激活：接触具有积极评价的刺激会激活积极态度。
• 自我效能感将通过目标设定和监控来实现。 目标设定很可能改善健康行为，因为有目标的人会更大程度地发挥自己的作用，坚持自己的目标，更加专注，并制定能够执行必要行为的策略。 此外，早期研究表明，自我监控是能量平衡相关干预研究中最成功的行为改变技术。 在干预的三周内，参与者需要从四个个人的、可行的和可衡量的零食目标中选择一个（从第 3 周到第 5 周：每周应该选择一个特定目标，并且每天都应该达到这个目标）。 选定的目标将每天进行评估，如果成功，将提供积分/奖励。 在每个游戏周结束时，将通过游戏内周报告提供反馈，该报告描述每个工作日消耗的所有零食及其匹配积分。 本周报告还将提供有关目标失败或成功的反馈。 通过为他们提供每周一次的零食摄入量自我监测工具，他们将更深入地了解和了解自己的零食行为。 本周报告可以详细说明吃零食的行为。 如果成功（即与目标相关），它将提高自我效能/吃更多健康零食的能力。 在失败的情况下，反馈和悬而未决的奖励可以刺激细化和再次尝试，并可能在未来成功后提高自我效能感。

此外，同龄人和父母的影响也被认为很重要。 同伴的榜样、社会支持和社会压力以及物理和社会家庭环境与青少年的零食摄入有关。 但是，不可能通过选择的“个人”严肃游戏频道来定位环境。 然而，考虑到在严肃游戏中选择的游戏动机和动态，例如公司和竞争，可以预期这种干预对同伴的建模和社会支持压力的间接积极影响（见进一步）。

在 REWARD 横断面研究中测量的使用和满足问卷的结果表明，挑战（即，将自己推向更高水平的技能或个人成就）是青少年玩游戏的最重要动机。 此外，竞争（即 证明谁拥有最好的技能并且可以最快地做出反应和思考）和社交互动（即 与其他人在线或离线一起玩）也被证明是参与游戏的重要动机。 此外，REWARD 横断面研究调查了青少年使用游戏动态列表将游戏的哪些游戏动态或结构特征表示为游戏的重要方面。 这些游戏动态是指游戏的固有特征，其本身可以促进游戏的开始和游戏的维持。 结果表明，青少年将以下动态视为游戏最关键和最重要的特征：(1) 竞争方面/与他人对战/排行榜排名，(2) 合作/共同努力实现目标，(3) 不同的故事结果基于您的玩家行为，(4) “升级”游戏角色，以及 (5) 赚取积分或其他奖励。

先前的研究还强调了挑战、竞争和互动作为游戏动机和合作以及奖励作为游戏动机/动力的重要性。 之前的研究表明，故事情节对于增加沉浸感和玩游戏的内在动机非常重要。 此外，基于自我决定理论的三种心理需求，即自主性、能力和相关性，与玩游戏的内在动机增加有关。 从这个角度来看，重要的是参与者可以在游戏中做出导致不同结局的自己的选择（即自主性），可以根据自己的喜好定制自己的头像（即自主性和相关性），并体验不同的难度级别根据他们的表现，并有他们的成就指标，因为这更好地满足了球员的能力需求。 下一章将详细介绍上述方法在 REWARD 严肃游戏中的应用以及游戏动机和动态。

1.2.4 研究持续时间和干预措施

研究期间将包括前测、为期四个星期的“The Snack Track High School”严肃游戏干预、干预结束后立即进行的后测。 干预组将接受为期4周的严肃游戏干预，干预学校不增加额外内容。 对照学校将继续正常的学校课程。 将向没有智能手机的青少年提供智能手机 (Lumia 435)，以便干预学校的所有青少年都可以参与。

如上所述，迄今为止，健康促进干预措施的效果有限。 因此，在 REWARD 项目中选择了一种新的创新方法以及更具创新性的干预渠道，即移动严肃游戏。 可以提供几个原因说明为什么这个渠道很可能成功。 首先，玩游戏是青少年流行的消遣方式，早前的研究发现，青少年平均每月花在游戏上的时间为18小时。 其次，游戏从本质上激励青少年，因此可以实现更高的干预参与度。 第三，视频游戏是互动的，可以带来更多的满足感。 最后，游戏允许在安全的环境中练习所需的行为。

1.2.5 干预的实施与评价

严肃的游戏将于 2016 年 2 月的一个星期一由研究人员推出。 每周过程评估时刻将为青少年参与游戏提供内部信息，也将用作鼓励参与的时刻，这将由教师或研究人员根据学校的偏好来完成。 在研究期间，可以通过电话或电子邮件联系研究人员。 如有必要，研究人员的访问将是可能的。 此外，游戏内置了帮助功能，参与者在遇到技术或其他问题时可以随时联系研究人员和游戏开发人员。

研究的结果评估包括前后测量。 这些测量将包括人体测量以及测量主要结果（健康零食指数；BMI）、次要结果（个人和同伴变量）和控制变量的青少年问卷。

1.2.6 样本量计算

样本量是根据健康零食指数（即干预研究的主要结果）计算的。 关于健康饮食指数的 ICC、均值和标准差基于早期的横断面 Reward 研究和 REWARD FFQ 的重测以测量零食摄入量。 假设学校一级的 ICC 为 0.02，班级的 ICC 为 0.03，健康零食指数的平均值和标准差为 37.8±20.2， 我们需要至少涉及 12 个班级，每所学校有 15 名青少年（3 所干预学校和 3 所控制学校），以获得 80% 的功效来检测干预和控制之间在 5% 显着性水平上 20% 的差异。 为了考虑可能的失访，应用了 33% 的过采样。 将招募 1620 名青少年（对照和干预）的总样本。

1.2.7 数据处理 在每次数据收集后，将使用扫描软件包 TELEForm（6.1 版，卡迪夫软件公司，美国加利福尼亚州圣马科斯）扫描青少年问卷。 之后数据将被转换成 SPSS 文件。 学校管理问卷、教师后问卷、每周日志、人体测量指标将在数据收集后由研究助理手动输入。

1.2.8 统计描述性分析将在个体水平上用于比较基线时的干预组和对照组。 考虑到聚类（儿童班级学校）的重复测量分析将用于评估主要结果变量健康零食指数和人体测量学的差异。 此外，还将进行亚组分析以及中介和调节分析，以更深入地了解干预效果。