Recompensando escolhas alimentares saudáveis: uma intervenção de jogo sério móvel em adolescentes (REWARD)

Como uma alta ingestão de lanches altamente calóricos é comum em adolescentes e tem sido relacionada ao excesso de peso, o projeto REWARD visa desenvolver e avaliar uma intervenção focada na melhoria dos padrões de lanches dos adolescentes. Uma vez que as estratégias de promoção da nutrição saudável usadas até agora tinham efeitos limitados, o projeto REWARD propõe uma mudança de paradigma: o desenvolvimento de uma estrutura inovadora para facilitar as escolhas alimentares saudáveis ​​em adolescentes, introduzindo o conceito de sensibilidade à recompensa (RS) para explicar as escolhas alimentares e usando estratégias baseadas em recompensa em uma intervenção de jogo sério.

1.1 Objetivo geral e objetivos do estudo de avaliação

O objetivo deste estudo é realizar uma avaliação de resultado e processo da intervenção REWARD, um jogo sério usando estratégias baseadas em recompensa como método principal para desencadear lanches saudáveis ​​em adolescentes flamengos.

1. Avaliar se um jogo sério recompensando escolhas alimentares saudáveis ​​melhora a ingestão de lanches saudáveis ​​(isto é, medido com um índice de lanches saudáveis) em adolescentes flamengos de 14 a 16 anos.
2. Avaliar se a sensibilidade à recompensa dos adolescentes modera o efeito da intervenção no índice de lanches saudáveis ​​dos lanches consumidos.

1.2 Metodologia

1.2.1 Projeto e configuração do estudo O projeto consiste em um projeto pré-pós controlado emparelhado. A intervenção será realizada em três escolas secundárias em uma cidade específica em Flandres (Bélgica), enquanto três escolas correspondentes de uma cidade semelhante (comparável socioeconômica, densidade populacional, tamanho) serão selecionadas como um cenário de controle. Uma cidade específica foi selecionada no início do projeto como a cidade de intervenção da qual todas as escolas secundárias participarão no estudo de intervenção do projeto REWARD. Para examinar os efeitos da intervenção, os resultados dos adolescentes na cidade de intervenção precisam ser comparados aos adolescentes que não jogarão o jogo em escolas de uma cidade semelhante, que é chamada de cidade de controle.

1.2.2 População do estudo e recrutamento A população do estudo consistirá em adolescentes flamengos de 14 a 16 anos. A maioria dos adolescentes dessa idade está na 3ª e 4ª séries do ensino médio. De cada escola, pelo menos 12 turmas com no mínimo 15 adolescentes (ou seja, o número médio de alunos esperados por turma dada a mistura de turmas de ensino geral, profissional e técnico) precisam participar do estudo de avaliação, resultando em um total de 1080 adolescentes. Tendo em conta uma possível desistência de 33% ao nível do adolescente, aplicar-se-á uma sobreamostragem de 33%. Assim, 1.620 adolescentes (ou seja, 24 turmas por escola) serão recrutados para participar do estudo de avaliação (o cálculo do tamanho da amostra está descrito em 2.7). Não serão aplicados critérios de exclusão.

O contato inicial com as escolas de intervenção ocorreu antes do início deste estudo por meio de carta convite e convocação de reunião. Tratando-se de um projeto inovador de promoção da saúde com utilização de smartphones em contexto escolar, os diretores das três escolas secundárias foram convidados juntamente com o autarca da cidade de intervenção para uma ampla apresentação e discussão do projeto. Após esta reunião, os diretores foram informados e convidados a participar da fase de desenvolvimento da intervenção, bem como no estudo de avaliação de resultados e processos. Além disso, os diretores das escolas e alguns professores por escola também estiveram envolvidos no desenvolvimento da intervenção. Todas as escolas da cidade de controle correspondente (ou seja, 6 escolas) serão contatadas por meio de um e-mail formal e um telefonema; posteriormente, as escolas de controle serão informadas por meio de uma visita dos pesquisadores, a fim de convencer pelo menos três escolas a participar.

Após a aceitação da escola para participar do estudo, os pais receberão uma carta explicando o objetivo do estudo e será solicitado o consentimento passivo para a participação de seus filhos no estudo. Esta carta será trazida para casa pelo adolescente e devolvida pelo adolescente quando os pais não quiserem sua participação. Além disso, o consentimento ativo do adolescente será solicitado no início do estudo.

1.2.3 Desenvolvimento dos materiais/base teórica

Até o momento, a maioria dos esforços de promoção da saúde para melhorar os comportamentos alimentares dos jovens concentrava-se na mudança dos determinantes cognitivos e dos fatores ambientais para melhorar os comportamentos alimentares. No entanto, as intervenções usadas até agora tiveram apenas sucesso limitado em mudar os padrões alimentares e antropométricos dos adolescentes. Portanto, um dos objetivos do projeto REWARD era desenvolver uma nova abordagem (ou seja, uma intervenção de jogo sério baseada em recompensa) para treinar os adolescentes a optar por opções de lanches saudáveis. Os lanches são definidos como todos os produtos alimentares (sem bebidas) consumidos entre as três refeições principais (pequeno-almoço, almoço e jantar), sendo considerados como parte da refeição os produtos alimentares consumidos menos de 30 minutos antes ou depois da refeição.

A justificativa para esta intervenção inovadora pode ser descrita a seguir. Os comportamentos alimentares atuais na população são muitas vezes impulsionados pela fome hedônica e não pela fome homeostática. A fome hedônica é impulsionada pela palatabilidade ou pelo valor de recompensa dos alimentos na ausência de necessidade energética. Foi identificado como um determinante crucial para a interrupção da regulação da ingestão homeostática, muitas vezes resultando em um balanço energético positivo de longo prazo (quando a entrada de energia excede o gasto de energia). O atual ambiente 'obesogênico' inclui principalmente alimentos ricos em gordura e açúcar com baixo valor nutricional. Este ambiente alimentar altamente recompensador pode desencadear e moldar o comportamento alimentar de forma mais ou menos automática seguindo os princípios do condicionamento instrumental e clássico. No entanto, nem todos os indivíduos são igualmente sensíveis aos aspectos recompensadores do ambiente alimentar atual. Essas diferenças individuais na sensibilidade à recompensa (RS) referem-se à capacidade de experimentar prazer ou recompensa quando exposto a estímulos apetitosos, incluindo alimentos saborosos. Alto RS tem sido associado a preferências alimentares pouco saudáveis ​​e comportamentos alimentares em adultos e crianças. Além disso, descobriu-se que os adolescentes têm um pico no comportamento alimentar orientado por recompensa, enquanto seu controle regulador amadurece em um ritmo mais lento. Portanto, eles são mais vulneráveis ​​ao desenvolvimento de preferências alimentares direcionadas por recompensas seletivas. Embora a pesquisa tenha sugerido levar em consideração o RS individual dos adolescentes como uma predisposição biológica e psicológica que orienta o comportamento alimentar, pouco se sabe sobre o papel específico do RS na reatividade aos estímulos alimentares e nos processos de aprendizagem para adotar preferências alimentares saudáveis ​​e comportamento alimentar saudável. As teorias de aprendizagem e de personalidade fornecem informações valiosas sobre o comportamento alimentar à sua própria maneira. No entanto, quando propõem um único fator determinante, correm o risco de serem excessivamente simplistas. As teorias de aprendizagem contemporâneas enfatizam que o papel de qualquer fator dado (i.e. processos de aprendizagem) só podem ser compreendidos quando fatores adicionais, como traços de personalidade, são levados em consideração. O projeto REWARD visa, portanto, integrar teorias de aprendizagem e traços de personalidade, afastando-se do modelo tradicional de efeitos principais, investigando como as características individuais (ou seja, RS) interagem com os processos de aprendizagem relacionados ao comportamento alimentar. Portanto, o objetivo deste projeto foi desenvolver uma intervenção de jogo sério com o fornecimento de recompensas e reforço positivo como principal técnica de mudança comportamental.

No entanto, pesquisas anteriores indicaram que os comportamentos relacionados ao equilíbrio energético são o resultado de uma função conjunta entre processos conscientes e inconscientes. Modelos de sistema duplo ou modelos de processo duplo explicam os comportamentos de saúde como dois sistemas mentais interconectados, cada um operando de acordo com princípios diferentes. Por um lado, um sistema reflexivo pode ser utilizado incluindo elaboração e esforços cognitivos para construir crenças e decisões. Por outro lado, os comportamentos podem ser consequência de um sistema impulsivo/automático no qual certos estímulos ou pistas estão ligados a certos comportamentos baseados em associações aprendidas anteriormente. Com base nesta pesquisa anterior e evidências teóricas, decidiu-se incorporar também estratégias/métodos de mudança comportamental para influenciar o caminho cognitivo/reflexivo, além das estratégias de recompensa. A ideia central do jogo REWARD - claro desde o início - é que os participantes ganhem créditos com base no valor nutricional dos lanches que consomem (consulte o capítulo seguinte para mais detalhes). O protocolo de Mapeamento de Intervenção foi usado para colocar essa ideia em prática e para identificar estratégias adicionais importantes (cognitivas) de mudança comportamental.

A intervenção é desenvolvida de acordo com os princípios passo a passo e iterativos do Protocolo de Mapeamento da Intervenção e incluiu uma abordagem participativa intensiva com várias partes interessadas significativas ao longo de todas as fases do desenvolvimento da intervenção.

O protocolo de Mapeamento de Intervenção começa com uma extensa análise de problemas usando evidências existentes e recém-geradas. Os estudos preliminares que informaram o desenvolvimento da intervenção e organizados no projeto REWARD foram 1) um estudo transversal em grande escala, 2) uma pesquisa de grupo focal em grande escala e 3) pesquisa experimental para investigar como os esquemas de recompensa não alimentar podem competir com o caráter recompensador de alimentos palatáveis ​​em adolescentes. Um estudo transversal em larga escala investigando comportamentos alimentares e de jogo e seus determinantes individuais e ambientais entre 1100 adolescentes flamengos foi implementado pela primeira vez. Posteriormente, uma pesquisa de grupo focal foi realizada entre 100 adolescentes para investigar em profundidade os resultados relacionados à nutrição deste estudo transversal. Em seguida, grupos focais foram conduzidos com o mesmo grupo de adolescentes para debater sobre o modelo conceitual do jogo sério (ou seja, dinâmica de jogo preferida, uso do jogo e motivações do jogo).

Com base em extensas revisões da literatura, bem como nos resultados dos estudos REWARD preliminares, os seguintes correlatos/determinantes no nível individual foram associados à ingestão de lanches: conhecimento, atitude, autoeficácia e preferências de gosto. Mais conhecimento sobre a saudabilidade dos lanches foi associado a uma maior ingestão de lanches saudáveis. Uma atitude positiva em relação a lanches saudáveis ​​ou não saudáveis ​​correlacionou-se com uma maior ingestão dos respectivos lanches. Uma menor autoeficácia para comer lanches saudáveis ​​foi associada a uma maior ingestão de lanches ricos em gordura e/ou açúcar e vice-versa. A preferência de sabor é um dos preditores mais fortes da ingestão de lanches, no entanto, difícil de mudar, por isso não foi incluído em nossa intervenção.

Os determinantes selecionados (conhecimento, atitude e autoeficácia) são direcionados por meio de cinco métodos, a saber: aprendizado ativo, organizadores avançados, estabelecimento de metas e monitoramento (os dois últimos incluem feedback).

• O conhecimento sobre a qualidade nutricional de um alimento será aprimorado por meio do sistema de crédito usado para recompensar os jogadores pela escolha saudável. Este sistema de crédito inclui um continuum que varia de 0 (ou seja, o lanche menos saudável) a 50 (ou seja, o alimento mais saudável). No jogo, nos referiremos a lanches preferidos e não preferidos em vez de lanches saudáveis ​​e não saudáveis, respectivamente. Ao fornecer esses créditos no jogo e o avanço do jogo vinculado a esses créditos, os participantes aprenderão sobre a localização de lanches específicos no continuum saudável-não-saudável. Os métodos selecionados para a mudança do conhecimento prático baseiam-se no Modelo de Verossimilhança da Elaboração, nomeadamente a aprendizagem ativa e os organizadores avançados. O Modelo de Probabilidade de Elaboração sugere que as pessoas apenas processam informações centralmente (ou seja, consideração cuidadosa que pode aumentar o conhecimento) quando são motivadas a fazê-lo, quando as informações são pessoalmente relevantes e repetidas. O sistema de crédito usado no jogo pode ser visto como um motivador externo para mudar seu comportamento de lanche, no entanto, percepções sobre a (não)saudabilidade de itens de lanche com base nesse sistema de crédito podem estimular o processamento central dessa informação como mais conhecimento sobre o específico créditos por lanche e a aplicação desse conhecimento pode potencializar seu progresso no jogo. Além disso, esses pontos também são pessoalmente relevantes (ou seja, ligados aos próprios lanches consumidos) e são repetidamente apresentados. Além disso, esse continuum saudável-não-saudável variando de 0 a 50 e a colocação dos diferentes lanches nesse continuum com base nos créditos pode atuar como um lembrete mental (ou seja, um eixo mental) em relação ao valor nutricional dos lanches. Além disso, à semelhança da aplicação destes dois métodos à qualidade nutricional, serão utilizadas gratificações no jogo sério relacionadas com a limitação da ingestão de lanches (≤ seis lanches por dia) e preferência pelos lanches saudáveis ​​(≥2/3 lanches saudáveis ​​por dia) para ensinar os adolescentes sobre um padrão de lanches bem balanceado. Este corte de seis lanches e mais de 2/3 lanches saudáveis ​​foi baseado nas diretrizes flamengas de ingestão necessária de alimentos e nutrientes. É aconselhável consumir no máximo 10% de energia de lanches (aqui definidos como lanches não saudáveis). Meninas e meninos de quatorze a 16 anos de idade têm uma ingestão total de energia recomendada por dia de 2.100 e 2.600 kcal, respectivamente. Portanto, isso corresponde a uma ingestão máxima de 210-250 kcal de lanches não saudáveis ​​(ou seja, um ou dois lanches não saudáveis ​​por dia, dependendo do tamanho e do conteúdo nutricional). Adicionalmente, é aconselhado que os adolescentes comam três peças de fruta e quatro laticínios por dia (ou seja, não só nos lanches, mas também nas refeições). O corte máximo de seis lanches e mais de 2/3 lanches saudáveis ​​por dia foi deduzido dessas diretrizes, uma ingestão de três ou quatro lanches saudáveis ​​juntamente com um ou dois lanches não saudáveis ​​é aceitável para adolescentes, pois eles precisam de muita energia crescer.
• Atitudes positivas em relação a lanches saudáveis ​​podem ser ativadas pelo método de mera exposição. Pesquisas anteriores indicaram que os participantes têm uma atitude mais positiva em relação aos estímulos quanto mais vezes são expostos a eles (ou seja, em nossa intervenção, esperamos que eles aumentem a exposição a lanches saudáveis ​​à medida que os participantes recebem mais créditos por eles), mesmo que não sejam conscientemente ciente do processo. Além disso, a associação de reforço positivo e lanches saudáveis ​​também pode resultar em atitudes mais positivas, pesquisas anteriores afirmaram que as atitudes podem ser ativadas automaticamente: a exposição a estímulos com avaliação positiva ativa atitudes positivas.
• A autoeficácia será direcionada por meio do estabelecimento e monitoramento de metas. O estabelecimento de metas tem grande probabilidade de melhorar os comportamentos de saúde porque as pessoas com metas se esforçam mais, perseveram em seus objetivos, concentram-se mais e desenvolvem estratégias para serem capazes de realizar o comportamento necessário. Além disso, pesquisas anteriores indicaram que o automonitoramento é a técnica de mudança comportamental mais bem-sucedida na pesquisa de intervenção relacionada ao equilíbrio energético. Durante três semanas da intervenção, os participantes precisam escolher um dos quatro objetivos pessoais, viáveis ​​e mensuráveis ​​de lanche (da semana 3 até a semana 5: toda semana deve ser escolhido um objetivo específico e esse objetivo deve ser alcançado diariamente). A meta escolhida será avaliada por dia e créditos/recompensas serão fornecidos em caso de sucesso. No final de cada semana de jogo, o feedback será fornecido por meio de um relatório da semana no jogo que retrata todos os lanches consumidos por dia da semana com seus créditos correspondentes. Este relatório semanal também fornecerá feedback sobre a falha ou sucesso em relação às metas. Ao fornecer a eles uma ferramenta de automonitoramento semanal em relação à ingestão de lanches, eles terão mais informações e consciência de seu comportamento de comer lanches. Este relatório semanal pode criar detalhes sobre o comportamento de comer lanches. Em caso de sucesso (ou seja, vinculado aos objetivos), aumentará a autoeficácia/capacidade de comer lanches mais saudáveis. Em caso de falha, o feedback e a recompensa pendente podem estimular a elaboração e outra tentativa e um possível aumento da autoeficácia após o sucesso no futuro.

Além disso, a influência dos pares e dos pais também foi indicada como importante. A modelagem dos pares, o apoio social e a pressão social, bem como o ambiente físico e social da casa, foram associados à ingestão de lanches em adolescentes. No entanto, não foi possível segmentar o ambiente por meio do canal de jogo sério individual escolhido. No entanto, efeitos positivos indiretos desta intervenção na modelagem dos pares e pressão de suporte social podem ser esperados dadas as motivações e dinâmicas de jogo escolhidas no jogo sério, como corporação e competição (ver adiante).

Os resultados do Questionário de Usos e Gratificações medidos no estudo transversal REWARD indicaram que o desafio (ou seja, se esforçar para alcançar um nível mais alto de habilidade ou realização pessoal) foi a motivação mais importante para os adolescentes jogarem. Além disso, a concorrência (ou seja, provando quem tem as melhores habilidades e pode reagir e pensar mais rápido) e interação social (ou seja, jogar junto com outros tanto online quanto offline) também se mostraram motivações importantes para se engajar no jogo. Além disso, o estudo transversal REWARD examinou quais dinâmicas de jogo ou características estruturais de um jogo são apontadas como aspectos importantes de um jogo por adolescentes usando a lista de dinâmicas de jogo. Essas dinâmicas de jogo referem-se a características inerentes dos jogos que podem facilitar o início do jogo e a manutenção do jogo ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os adolescentes consideram as seguintes dinâmicas como as características mais cruciais e importantes de um jogo: (1) aspectos competitivos / jogar contra outras pessoas / classificação no placar, (2) cooperação / trabalhar em conjunto para alcançar objetivos, (3) história diferente resultados com base nas ações do jogador, (4) 'Subir de nível' um personagem do jogo e (5) ganhar pontos ou outras recompensas.

Pesquisas anteriores também destacaram a importância de desafios, competição e interação como motivações e cooperação do jogo, e recompensas, como motivações/dinâmicas do jogo. Estudos anteriores indicaram a importância das histórias para aumentar a imersão e a motivação intrínseca para jogar. Além disso, a inclusão de três necessidades psicológicas com base na Teoria da Autodeterminação, ou seja, autonomia, competência e relacionamento, foi associada ao aumento da motivação intrínseca para jogar. Deste ponto de vista, é importante que os participantes possam fazer suas próprias escolhas no jogo que levam a diferentes finais (isto é, autonomia), possam personalizar seu próprio avatar de acordo com suas preferências (isto é, autonomia e parentesco) e experimentar diferentes níveis de dificuldade com base em seus desempenhos e ter indicadores de suas conquistas, pois isso atende melhor às necessidades de competência dos jogadores. O próximo capítulo fornecerá os detalhes sobre a aplicação dos métodos acima mencionados e as motivações e dinâmicas do jogo no REWARD serious game.

1.2.4 Duração do estudo e componentes da intervenção

O período de estudo consistirá em um pré-teste, a intervenção do jogo sério 'The Snack Track High School' de quatro semanas, um pós-teste imediatamente após o final da intervenção. O grupo de intervenção receberá a intervenção de jogo sério de quatro semanas, nenhum componente extra será adicionado nas escolas de intervenção. As escolas de controle continuarão com o currículo escolar normal. Serão fornecidos smartphones (Lumia 435) aos adolescentes sem smartphone para que todos os adolescentes das escolas de intervenção possam participar.

Como mencionado acima até agora, as intervenções de promoção da saúde tiveram apenas efeitos limitados. Assim, foi escolhida uma nova abordagem inovadora no projeto REWARD, bem como um canal de intervenção mais inovador, ou seja, um jogo sério móvel. Várias razões podem ser fornecidas porque este canal tem uma alta probabilidade de sucesso. Primeiro, jogar é um passatempo popular entre os adolescentes, estudos anteriores descobriram que os adolescentes gastam em média 18 horas por mês jogando. Em segundo lugar, o jogo é intrinsecamente motivador para os adolescentes, de modo que um maior envolvimento na intervenção pode ser alcançado. Em terceiro lugar, os videogames são interativos, o que pode levar a mais satisfação. Finalmente, os jogos permitem praticar o comportamento desejado em um ambiente seguro.

1.2.5 Implementação e avaliação da intervenção

O serious game será lançado em uma segunda-feira de fevereiro de 2016 pelos pesquisadores. Os momentos semanais de avaliação do processo proporcionarão a participação dos adolescentes no jogo e também serão utilizados como um momento de incentivo à participação, isto será feito pelos professores ou pesquisadores dependendo da preferência das escolas. Durante o período do estudo, será possível entrar em contato com os pesquisadores por telefone ou e-mail. Caso necessário, serão realizadas visitas dos pesquisadores. Além disso, uma função de ajuda é construída no jogo para que os participantes possam sempre entrar em contato com os pesquisadores e desenvolvedores do jogo em caso de problemas técnicos ou outros.

A avaliação do resultado do estudo inclui medições pré-pós. Essas medidas consistirão em medidas antropométricas, bem como um questionário para adolescentes medindo o resultado primário (o índice de lanches saudáveis; IMC), resultados secundários (variáveis ​​pessoais e de pares) e variáveis ​​de controle.

1.2.6 Cálculo do tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado com base no índice de lanches saudáveis ​​(ou seja, o resultado primário do estudo de intervenção). Os ICC's, média e desvio padrão em relação ao índice de alimentação saudável foram baseados no estudo Reward anterior e no teste-reteste do REWARD FFQ para medir a ingestão de lanches. Assumindo um ICC de 0,02 no nível da escola e um ICC de 0,03 no nível da turma com uma média e desvio padrão do Índice de Lanche Saudável de 37,8±20,2, precisamos envolver pelo menos 12 turmas com 15 adolescentes por escola (3 escolas intervenção e 3 escolas controle) para obter um poder de 80% para detectar uma diferença de 20% entre intervenção e controle ao nível de significância de 5%. Para contabilizar a possível perda de acompanhamento, uma sobreamostragem de 33% é aplicada. Uma amostra total de 1620 adolescentes (controle e intervenção) será recrutada.

1.2.7 Manipulação de dados Após cada onda de coleta de dados, os questionários dos adolescentes serão digitalizados usando o pacote de software de digitalização TELEForm (versão 6.1, Cardiff Software Inc., San Marcos, Califórnia, EUA). Posteriormente, os dados serão traduzidos para um arquivo SPSS. O questionário de gestão escolar, o pós-questionário do professor, os registros semanais, as medidas antropométricas serão inseridos manualmente pelos assistentes de pesquisa após a coleta de dados.

1.2.8 Estatísticas Análises descritivas serão usadas no nível individual para comparar a intervenção e o grupo de controle na linha de base. Análises de medidas repetidas levando em consideração os clusters (criança-turma-escola) serão usadas para avaliar as diferenças nas variáveis ​​primárias de resultado, índice de lanches saudáveis ​​e antropometria. Além disso, análises de subgrupos e análises de mediação e moderação serão realizadas para fornecer mais informações sobre os efeitos da intervenção.