Recompensar las elecciones de alimentos saludables: una intervención móvil de juego serio en adolescentes (REWARD)

Dado que un alto consumo de refrigerios densos en energía es común en los adolescentes y se ha relacionado con el sobrepeso, el proyecto REWARD tiene como objetivo desarrollar y evaluar una intervención que se centre en mejorar los patrones de consumo de refrigerios de los adolescentes. Dado que las estrategias de promoción de la nutrición saludable utilizadas hasta ahora tenían efectos limitados, el proyecto REWARD propone un cambio de paradigma: el desarrollo de un marco innovador para facilitar la elección de alimentos saludables en los adolescentes mediante la introducción del concepto de sensibilidad a la recompensa (RS) para explicar las elecciones de alimentos y el uso de Estrategias basadas en recompensas en una intervención de juego serio.

1.1 Finalidad y objetivos generales del estudio de evaluación

El objetivo de este estudio es llevar a cabo una evaluación de resultados y procesos de la intervención REWARD, un juego serio que utiliza estrategias basadas en recompensas como método principal para estimular el consumo de refrigerios saludables en adolescentes flamencos.

1. Evaluar si un juego serio que recompensa la elección de alimentos saludables mejora la ingesta de refrigerios saludables (es decir, medido con un índice de refrigerios saludables) en adolescentes flamencos de 14 a 16 años.
2. Evaluar si la sensibilidad a la recompensa de los adolescentes modera el efecto de la intervención en el índice de refrigerios saludables de los refrigerios consumidos.

1.2 Metodología

1.2.1 Diseño y entorno del estudio El diseño consiste en un diseño previo y posterior controlado emparejado por pares. La intervención se llevará a cabo en tres escuelas secundarias en una ciudad específica en Flandes (Bélgica), mientras que tres escuelas coincidentes de una ciudad similar (socioeconómica, densidad de población, tamaño comparables) se seleccionarán como escenario de control. Se seleccionó una ciudad específica al comienzo del proyecto como la ciudad de intervención de la cual todas las escuelas secundarias participarán en el estudio de intervención del proyecto REWARD. Para examinar los efectos de la intervención, los resultados de los adolescentes en la ciudad de intervención deben compararse con los de los adolescentes que no participarán en el juego de las escuelas de una ciudad similar, a la que se hace referencia como la ciudad de control.

1.2.2 Población de estudio y reclutamiento La población de estudio consistirá en adolescentes flamencos de 14 a 16 años. La mayoría de los adolescentes de esta edad se encuentran en 3° y 4° grado de secundaria. De cada escuela, al menos 12 clases con al menos 15 adolescentes (es decir, el número medio de estudiantes que se espera por clase dada la combinación de clases de educación general, vocacional y técnica) deben participar en el estudio de evaluación, lo que da como resultado un total de 1080 adolescentes. Teniendo en cuenta una posible deserción del 33% a nivel adolescente, se aplicará un sobremuestreo del 33%. Por lo tanto, 1620 adolescentes (es decir, 24 clases por escuela) serán reclutados para participar en el estudio de evaluación (el cálculo del tamaño de la muestra se describe en 2.7). No se aplicará ningún criterio de exclusión.

El contacto inicial con las escuelas de intervención tuvo lugar antes del inicio de este estudio a través de una carta de invitación y convocatoria para una reunión. Como se trata de un proyecto innovador de promoción de la salud que utiliza teléfonos inteligentes en un contexto escolar, los directores de las tres escuelas secundarias fueron invitados junto con el alcalde de la ciudad de intervención para una extensa presentación y discusión del proyecto. Después de esta reunión, se informó más a los directores y se les pidió que participaran en la fase de desarrollo de la intervención, así como en el estudio de evaluación de resultados y procesos. Además, los directores de las escuelas y algunos docentes por escuela también se involucraron en el desarrollo de la intervención. Se contactará a todas las escuelas en la ciudad de control coincidente (es decir, 6 escuelas) por medio de un correo electrónico formal y una llamada telefónica, posteriormente se informará más a las escuelas de control a través de una visita de los investigadores para convencer a al menos tres escuelas de participar.

Tras la aceptación de la escuela para participar en el estudio, los padres recibirán una carta explicando el propósito del estudio y se les pedirá el consentimiento pasivo para la participación de su hijo en el estudio. Esta carta será traída a casa por el adolescente y devuelta por el adolescente cuando los padres no deseen su participación. Además, se solicitará el consentimiento activo del adolescente al inicio del estudio.

1.2.3 Desarrollo de los materiales / base teórica

Hasta la fecha, la mayoría de los esfuerzos de promoción de la salud para mejorar los comportamientos dietéticos en los jóvenes se centraron en cambiar los determinantes cognitivos y los factores ambientales para mejorar los comportamientos dietéticos. Sin embargo, las intervenciones utilizadas hasta ahora han tenido un éxito limitado en el cambio de los patrones de alimentación y la antropometría de los adolescentes. Por lo tanto, uno de los objetivos del proyecto REWARD era desarrollar un nuevo enfoque (es decir, una intervención de juegos serios basada en recompensas) para entrenar a los adolescentes a optar por opciones saludables de refrigerios. Las meriendas se definen como todos los productos alimenticios (sin bebidas) consumidos entre las tres comidas principales (desayuno, almuerzo y cena), los productos alimenticios consumidos menos de 30 minutos antes o después de la comida se consideran parte de la comida.

La justificación de esta innovadora intervención se puede describir de la siguiente manera. Los comportamientos alimentarios actuales en la población a menudo están impulsados ​​por el hambre hedónica más que por el hambre homeostática. El hambre hedónica está impulsada por la palatabilidad o el valor de recompensa de los alimentos en ausencia de necesidad energética. Se ha identificado como un determinante crucial para la interrupción de la regulación de la ingesta homeostática que a menudo resulta en un balance energético positivo a largo plazo (cuando la entrada de energía excede el gasto de energía). El entorno 'obesogénico' actual incluye principalmente señales alimentarias ricas en grasas y azúcares con un bajo valor nutricional. Este entorno alimentario altamente gratificante podría desencadenar y dar forma a la conducta alimentaria de una manera más o menos automática siguiendo los principios del condicionamiento instrumental y clásico. Sin embargo, no todas las personas son igualmente sensibles a los aspectos gratificantes del entorno alimentario actual. Estas diferencias individuales en la sensibilidad a la recompensa (RS) se refieren a la capacidad de uno para experimentar placer o recompensa cuando se expone a estímulos apetitivos, incluidos los alimentos sabrosos. Alto RS se ha relacionado con preferencias alimentarias poco saludables y comportamientos alimentarios tanto en adultos como en niños. Además, se ha encontrado que los adolescentes tienen un pico en el comportamiento alimentario impulsado por la recompensa, mientras que su control regulativo madura a un ritmo más lento. Por lo tanto, son más vulnerables al desarrollo de preferencias alimentarias selectivas impulsadas por la recompensa. Si bien la investigación ha sugerido tener en cuenta la RS individual de los adolescentes como una predisposición biológica y psicológica que guía el comportamiento alimentario, se sabe poco sobre el papel específico de la RS en la reactividad a las señales alimentarias y los procesos de aprendizaje para adoptar preferencias alimentarias saludables y conductas alimentarias saludables. Tanto las teorías del aprendizaje como las de la personalidad brindan información valiosa sobre el comportamiento alimentario a su manera. Sin embargo, cuando proponen un único factor determinante, corren el riesgo de ser demasiado simplistas. Las teorías de aprendizaje contemporáneas enfatizan que el papel de cualquier factor dado (es decir, procesos de aprendizaje) solo pueden entenderse cuando se tienen en cuenta factores adicionales, como los rasgos de personalidad. El proyecto REWARD, por lo tanto, tiene como objetivo integrar teorías de aprendizaje y rasgos de personalidad, y así se aleja del modelo tradicional de efectos principales al investigar cómo las características individuales (es decir, RS) interactúan con los procesos de aprendizaje relacionados con el comportamiento alimentario. Por lo tanto, el objetivo de este proyecto fue desarrollar una intervención de juego serio con la provisión de recompensas y refuerzo positivo como principal técnica de cambio de comportamiento.

Sin embargo, investigaciones anteriores indicaron que los comportamientos relacionados con el equilibrio energético son el resultado de una función conjunta entre procesos conscientes e inconscientes. Los modelos de sistema dual o modelos de proceso dual explican los comportamientos de salud como dos sistemas mentales interconectados, cada uno operando de acuerdo con principios diferentes. Por un lado, se puede utilizar un sistema reflexivo que incluya esfuerzos cognitivos y de elaboración para construir creencias y decisiones. Por otro lado, los comportamientos pueden ser la consecuencia de un sistema impulsivo/automático en el que ciertos estímulos o señales están vinculados a ciertos comportamientos basados ​​en asociaciones aprendidas anteriormente. Sobre la base de esta investigación previa y la evidencia teórica, se decidió incorporar también estrategias/métodos de cambio de comportamiento para influir en la vía cognitiva/reflexiva además de las estrategias de recompensa. La idea central del juego REWARD -clara desde el principio- es que los participantes ganarán créditos basados ​​en el valor nutricional de los snacks que consuman (ver el siguiente capítulo para más detalles). El protocolo de Mapeo de Intervención se utilizó para poner en práctica esta idea y para identificar estrategias adicionales importantes de cambio de comportamiento (cognitivo).

La intervención se desarrolla de acuerdo con los principios escalonados e iterativos del Protocolo de Mapeo de Intervención e incluye un enfoque participativo intensivo con varias partes interesadas importantes a lo largo de todas las fases del desarrollo de la intervención.

El protocolo de Mapeo de Intervención comienza con un extenso análisis de problemas usando evidencia existente y recién generada. Los estudios preliminares que informaron el desarrollo de la intervención y se organizaron en el proyecto REWARD fueron 1) un estudio transversal a gran escala, 2) una investigación de grupo focal a gran escala y 3) una investigación experimental para investigar cómo los esquemas de recompensa no alimentarios pueden competir con el carácter gratificante de los alimentos sabrosos en adolescentes. Se implementó por primera vez un estudio transversal a gran escala que investigaba los comportamientos dietéticos y de juego y sus determinantes individuales y ambientales entre 1100 adolescentes flamencos. Posteriormente, se llevó a cabo una investigación de grupos focales entre 100 adolescentes para investigar en profundidad los resultados relacionados con la nutrición de este estudio transversal. A continuación, se llevaron a cabo grupos focales con el mismo grupo de adolescentes para intercambiar ideas sobre el modelo conceptual del juego serio (es decir, la dinámica de juego preferida, el uso del juego y las motivaciones del juego).

Con base en extensas revisiones de la literatura, así como en los resultados de los estudios preliminares de REWARD, se encontró que los siguientes correlatos/determinantes a nivel individual están asociados con la ingesta de refrigerios: conocimiento, actitud, autoeficacia y preferencias de sabor. Un mayor conocimiento sobre la salubridad de los refrigerios se asoció con una mayor ingesta de refrigerios saludables. Una actitud positiva hacia los refrigerios saludables o no saludables se correlacionó con una mayor ingesta de los refrigerios respectivos. Una menor autoeficacia para comer refrigerios saludables se asoció con una mayor ingesta de refrigerios ricos en grasas y/o azúcares y viceversa. La preferencia por el sabor es uno de los predictores más fuertes de la ingesta de refrigerios; sin embargo, es difícil cambiarlo, por lo que no se incluyó en nuestra intervención.

Los determinantes seleccionados (conocimiento, actitud y autoeficacia) se abordan a través de cinco métodos, a saber, aprendizaje activo, organizadores avanzados, establecimiento de objetivos y seguimiento (los dos últimos incluyen retroalimentación).

• El conocimiento sobre la calidad nutricional de un alimento se mejorará a través del sistema de créditos utilizado para recompensar a los jugadores por la elección saludable. Este sistema de crédito incluye un continuo que va desde 0 (es decir, el refrigerio menos saludable) hasta 50 (es decir, el alimento más saludable). En el juego, nos referiremos a bocadillos preferidos y no preferidos en lugar de bocadillos saludables y no saludables, respectivamente. Mediante la provisión de estos créditos en el juego y el avance en el juego vinculado a estos créditos, los participantes aprenderán sobre la ubicación de refrigerios específicos en el continuo saludable-no saludable. Los métodos seleccionados para cambiar el conocimiento práctico se basan en el modelo de probabilidad de elaboración, es decir, aprendizaje activo y organizadores avanzados. El modelo de probabilidad de elaboración sugiere que las personas solo procesan la información centralmente (es decir, una consideración cuidadosa que puede aumentar el conocimiento) cuando están motivados para hacerlo, cuando la información es personalmente relevante y se repite. El sistema de créditos utilizado en el juego puede verse como un motivador externo para cambiar su comportamiento de consumo de refrigerios; sin embargo, las percepciones acerca de la (in)salubridad de los refrigerios basados ​​en este sistema de créditos pueden estimular el procesamiento central de esta información a medida que aumenta el conocimiento sobre el tema específico. créditos por refrigerio y la aplicación de este conocimiento puede mejorar su progreso en el juego. Además, estos puntos también son personalmente relevantes (es decir, están vinculados a los propios refrigerios consumidos) y se presentan repetidamente. Además, este continuo saludable-no saludable que va de 0 a 50 y la ubicación de los diferentes refrigerios en este continuo en función de los créditos, puede actuar como un recordatorio mental (es decir, un eje mental) con respecto al valor nutricional de los refrigerios. Además, de forma similar a la aplicación de estos dos métodos a la calidad nutricional, en el juego serio se utilizarán las propinas relacionadas con la limitación de la ingesta de snacks (≤ seis snacks al día) y la preferencia por los snacks saludables (≥2/3 snacks saludables al día). día) para aprender a los adolescentes sobre un patrón de refrigerio bien balanceado. Este corte de seis refrigerios y más de 2/3 refrigerios saludables se basó en las pautas flamencas de ingesta necesaria de alimentos y nutrientes. Se recomienda consumir un máximo del 10% de energía de los snacks (definidos aquí como snacks poco saludables). Las niñas y los niños de 14 a 16 años tienen una ingesta energética total diaria recomendada de 2100 y 2600 kcal, respectivamente. Esto corresponde a una ingesta máxima de 210-250 kcal de meriendas poco saludables (es decir, una o dos meriendas poco saludables por día, según el tamaño y el contenido nutricional). Además, se recomienda que los adolescentes consuman tres piezas de fruta y cuatro productos lácteos por día (es decir, no solo en las meriendas sino también en las comidas). El corte de un máximo de seis meriendas y más de 2/3 meriendas saludables por día se dedujo de estas pautas, una ingesta de tres o cuatro meriendas saludables junto con una o dos meriendas no saludables es aceptable para los adolescentes, ya que necesitan mucha energía. crecer.
• Las actitudes positivas con respecto a los refrigerios saludables se pueden activar a través del método de la mera exposición. Investigaciones anteriores indicaron que los participantes tienen una actitud más positiva sobre los estímulos cuantas más veces están expuestos a ellos (es decir, en nuestra intervención esperamos que aumenten la exposición a refrigerios saludables a medida que los participantes reciben más créditos por ellos), incluso si no están conscientemente consciente del proceso. Además, la asociación de refuerzo positivo y refrigerios saludables también puede resultar en actitudes más positivas, investigaciones previas establecieron que las actitudes pueden activarse automáticamente: la exposición a estímulos con una evaluación positiva activa actitudes positivas.
• La autoeficacia se enfocará a través del establecimiento de objetivos y el seguimiento. El establecimiento de metas tiene una alta probabilidad de mejorar las conductas de salud porque las personas con metas se esfuerzan en mayor medida, perseveran en sus objetivos, se concentran más y desarrollan estrategias para poder realizar la conducta necesaria. Además, investigaciones anteriores han indicado que el autocontrol es la técnica de cambio de comportamiento más exitosa en la investigación de intervenciones relacionadas con el equilibrio energético. Durante las tres semanas de la intervención, los participantes deben elegir una de las cuatro metas de merienda -personales, factibles y medibles- (desde la semana 3 hasta la semana 5: cada semana se debe elegir una meta específica y esta meta se debe alcanzar diariamente). El objetivo elegido se evaluará por día y se otorgarán créditos/recompensas en caso de éxito. Al final de cada semana de juego, se proporcionarán comentarios a través de un informe semanal en el juego que muestra todos los refrigerios consumidos por día de la semana con sus créditos correspondientes. Este informe semanal también proporcionará retroalimentación sobre el fracaso o el éxito con respecto a las metas. Al proporcionarles una herramienta de autocontrol semanal con respecto a su consumo de refrigerios, tendrán más información y conciencia sobre su comportamiento de consumo de refrigerios. Este informe de la semana puede crear una elaboración sobre el comportamiento de los refrigerios. En caso de éxito (es decir, vinculado a las metas), aumentará la autoeficacia/capacidad de comer refrigerios más saludables. En caso de fracaso, la retroalimentación y la recompensa pendiente pueden estimular la elaboración y otro intento y un posible aumento de la autoeficacia tras el éxito en el futuro.

Además, la influencia de los compañeros y los padres también se ha señalado como importante. El modelado de compañeros, el apoyo social y la presión social, así como el entorno físico y social del hogar, se han asociado con la ingesta de refrigerios en los adolescentes. Sin embargo, no fue posible apuntar al entorno a través del canal de juego serio elegido -individual-. Sin embargo, se pueden esperar efectos positivos indirectos de esta intervención sobre el modelado de los compañeros y la presión de apoyo social dadas las motivaciones y dinámicas del juego elegido en el juego serio, como la corporación y la competencia (ver más adelante).

Los resultados del Cuestionario de usos y gratificaciones medidos en el estudio transversal REWARD indicaron que el desafío (es decir, empujarse a sí mismo a un nivel más alto de habilidad o logro personal) fue la motivación más importante para jugar juegos para los adolescentes. Además, la competencia (es decir, demostrar quién tiene las mejores habilidades y puede reaccionar y pensar más rápido) e interacción social (es decir, jugar junto con otros tanto en línea como fuera de línea) también demostraron ser motivaciones importantes para participar en el juego. Además, el estudio transversal REWARD examinó qué dinámicas de juego o características estructurales de un juego se indican como aspectos importantes de un juego por parte de los adolescentes utilizando la lista de dinámicas de juego. Estas dinámicas de juego se refieren a las características inherentes de los juegos que pueden por sí mismas facilitar el inicio del juego y el mantenimiento del juego a lo largo del tiempo. Los resultados mostraron que los adolescentes consideran las siguientes dinámicas como las características más cruciales e importantes de un juego: (1) aspectos competitivos/jugar contra otras personas/clasificación de la tabla de clasificación, (2) cooperación/trabajar juntos para alcanzar metas, (3) historia diferente resultados basados ​​en las acciones de tu jugador, (4) 'Subir de nivel' a un personaje del juego y (5) ganar puntos u otras recompensas.

Investigaciones anteriores también destacaron la importancia de los desafíos, la competencia y la interacción como motivaciones y cooperación del juego, y las recompensas, como motivaciones/dinámicas del juego. Estudios anteriores indicaron la importancia de las líneas argumentales para aumentar la inmersión y la motivación intrínseca para jugar. Además, la inclusión de tres necesidades psicológicas basadas en la teoría de la autodeterminación, a saber, la autonomía, la competencia y la relación, se han relacionado con una mayor motivación intrínseca para jugar. Desde este punto de vista, es importante que los participantes puedan tomar sus propias decisiones en el juego que conducen a diferentes finales (es decir, autonomía), puedan personalizar su propio avatar según sus preferencias (es decir, autonomía y relación) y experimenten diferentes niveles de dificultad. en función de sus actuaciones y tener indicadores de sus logros, ya que esto satisface mejor las necesidades de competencia de los jugadores. El próximo capítulo proporcionará los detalles sobre la aplicación de los métodos mencionados anteriormente y las motivaciones y dinámicas del juego en el juego serio REWARD.

1.2.4 Duración del estudio y componentes de la intervención

El período de estudio consistirá en una prueba previa, la intervención de juegos serios "The Snack Track High School" de cuatro semanas, una prueba posterior inmediatamente después del final de la intervención. El grupo de intervención recibirá la intervención de juego serio de cuatro semanas, no se agregarán componentes adicionales en las escuelas de intervención. Las escuelas de control continuarán con el currículo escolar habitual. Se proporcionarán teléfonos inteligentes (Lumia 435) a los adolescentes sin teléfono inteligente para que todos los adolescentes en las escuelas de intervención puedan participar.

Como se mencionó anteriormente hasta ahora, las intervenciones de promoción de la salud solo han tenido efectos limitados. Por lo tanto, se eligió un nuevo enfoque innovador en el proyecto REWARD, así como un canal de intervención más innovador, es decir, un juego serio móvil. Se podrían proporcionar varias razones por las que este canal tiene una alta probabilidad de éxito. Primero, jugar juegos es un pasatiempo popular entre los adolescentes; estudios anteriores encontraron que los adolescentes pasan en promedio 18 horas al mes jugando. En segundo lugar, los juegos son intrínsecamente motivadores para los adolescentes, por lo que se puede lograr una mayor participación en la intervención. En tercer lugar, los videojuegos son interactivos, lo que puede generar más satisfacción. Finalmente, los juegos permiten practicar el comportamiento deseado en un ambiente seguro.

1.2.5 Implementación y evaluación de la intervención

El juego serio será lanzado un lunes de febrero de 2016 por los investigadores. Semanalmente se brindarán momentos de evaluación del proceso para conocer la participación de los adolescentes en el juego y también se aprovechará como un momento para incentivar la participación, esto lo realizarán los docentes o investigadores dependiendo de la preferencia de las escuelas. Durante el período de estudio, será posible contactar a los investigadores por teléfono o correo electrónico. Si es necesario, serán posibles las visitas de los investigadores. Además, el juego incorpora una función de ayuda para que los participantes siempre puedan ponerse en contacto con los investigadores y desarrolladores del juego en caso de problemas técnicos o de otro tipo.

La evaluación de resultados del estudio incluye mediciones previas y posteriores. Estas medidas consistirán en medidas antropométricas, así como un cuestionario para adolescentes que mida el resultado primario (el índice de merienda saludable; IMC), los resultados secundarios (variables personales y de los compañeros) y las variables de control.

1.2.6 Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se calculó sobre el índice de refrigerios saludables (es decir, el resultado primario del estudio de intervención). Los ICC, la media y la desviación estándar con respecto al índice de alimentación saludable se basaron en el estudio transversal anterior Reward y en la prueba-reprueba del REWARD FFQ para medir la ingesta de refrigerios. Suponiendo un ICC de 0,02 a nivel escolar y un ICC de 0,03 a nivel de clase con una media y desviación estándar del Índice de merienda saludable de 37,8±20,2, necesitamos involucrar al menos 12 clases con 15 adolescentes por escuela (3 escuelas de intervención y 3 escuelas de control) para obtener un poder del 80% para detectar una diferencia del 20% entre intervención y control al 5% de nivel de significación. Para tener en cuenta las posibles pérdidas durante el seguimiento, se aplica un sobremuestreo del 33 %. Se reclutará una muestra total de 1620 adolescentes (control e intervención).

1.2.7 Manejo de datos Después de cada ola de recolección de datos, los cuestionarios de los adolescentes se escanearán utilizando el paquete de software de escaneo TELEForm (versión 6.1, Cardiff Software Inc., San Marcos, California, EE. UU.). Posteriormente, los datos se traducirán a un archivo SPSS. El cuestionario de gestión escolar, el poscuestionario docente, las bitácoras semanales, las medidas antropométricas serán ingresadas manualmente por los asistentes de investigación después de la recolección de datos.

1.2.8 Estadísticas Se usarán análisis descriptivos a nivel individual para comparar la intervención y el grupo de control al inicio del estudio. Se utilizarán análisis de medidas repetidas teniendo en cuenta los conglomerados (niño-clase-escuela) para evaluar las diferencias en las variables de resultado primarias índice de merienda saludable y antropometría. Además, se realizarán análisis de subgrupos y análisis de mediación y moderación para proporcionar más información sobre los efectos de la intervención.