Premiare le scelte alimentari sane: un intervento di gioco serio mobile negli adolescenti (REWARD)

Poiché un'elevata assunzione di snack ad alta densità energetica è comune negli adolescenti ed è stata correlata al sovrappeso, il progetto REWARD mira a sviluppare e valutare un intervento incentrato sul miglioramento dei modelli di spuntini degli adolescenti. Poiché le strategie di promozione della nutrizione sana utilizzate fino ad ora hanno avuto effetti limitati, il progetto REWARD propone un cambio di paradigma: lo sviluppo di un quadro innovativo per facilitare scelte alimentari sane negli adolescenti introducendo il concetto di sensibilità alla ricompensa (RS) per spiegare le scelte alimentari e utilizzando strategie basate sulla ricompensa in un serio intervento di gioco.

1.1 Scopo generale e obiettivi dello studio di valutazione

Lo scopo di questo studio è condurre una valutazione dei risultati e del processo dell'intervento REWARD, un gioco serio che utilizza strategie basate sulla ricompensa come metodo principale per innescare spuntini sani negli adolescenti fiamminghi.

1. Valutare se un gioco serio che premia scelte alimentari sane migliora l'assunzione di snack salutari (cioè misurata con un indice di snack salutari) negli adolescenti fiamminghi di età compresa tra 14 e 16 anni.
2. Per valutare se la sensibilità alla ricompensa degli adolescenti modera l'effetto dell'intervento sull'indice di snack salutari degli snack consumati.

1.2 Metodologia

1.2.1 Disegno e impostazione dello studio Il disegno consiste in un disegno pre-post controllato a coppie. L'intervento sarà condotto in tre scuole secondarie di una città specifica nelle Fiandre (Belgio), mentre tre scuole corrispondenti di una città simile (socio-economico, densità di popolazione, dimensioni comparabili) saranno selezionate come ambiente di controllo. All'inizio del progetto è stata selezionata una città specifica come città di intervento di cui tutte le scuole secondarie parteciperanno allo studio di intervento del progetto REWARD. Per esaminare gli effetti dell'intervento, i risultati degli adolescenti nella città di intervento devono essere confrontati con gli adolescenti che non parteciperanno al gioco nelle scuole di una città simile, definita città di controllo.

1.2.2 Popolazione dello studio e reclutamento La popolazione dello studio sarà composta da adolescenti fiamminghi di età compresa tra 14 e 16 anni. La maggior parte degli adolescenti di questa età frequenta la 3a e 4a classe della scuola secondaria. Per ogni scuola devono partecipare allo studio di valutazione almeno 12 classi con almeno 15 adolescenti (ovvero il numero medio di studenti previsto per classe data la combinazione di classi di istruzione generale, professionale e tecnica) per un totale di 1080 adolescenti. Tenendo conto di un possibile abbandono del 33% a livello adolescenziale, verrà applicato un sovracampionamento del 33%. Pertanto, 1620 adolescenti (cioè 24 classi per scuola) saranno reclutati per partecipare allo studio di valutazione (il calcolo della dimensione del campione è descritto in 2.7). Non verranno applicati criteri di esclusione.

Il contatto iniziale con le scuole di intervento è avvenuto prima dell'inizio di questo studio tramite una lettera di invito e convocazione per un incontro. Trattandosi di un progetto innovativo di promozione della salute che utilizza gli smartphone in un contesto scolastico, i dirigenti scolastici delle tre scuole secondarie sono stati invitati insieme al sindaco della città di intervento per un'ampia presentazione e discussione del progetto. Dopo questo incontro, i presidi sono stati ulteriormente informati e hanno chiesto di partecipare alla fase di sviluppo dell'intervento, nonché allo studio di valutazione dei risultati e del processo. Inoltre, nello sviluppo dell'intervento sono stati coinvolti anche i presidi scolastici e alcuni insegnanti per scuola. Tutte le scuole della città di controllo corrispondente (ovvero 6 scuole) saranno contattate tramite un'e-mail formale e una telefonata, successivamente le scuole di controllo saranno ulteriormente informate attraverso una visita dei ricercatori al fine di convincere almeno tre scuole a partecipare.

Dopo l'accettazione della scuola per partecipare allo studio, i genitori riceveranno una lettera che spiega lo scopo dello studio e verrà chiesto il consenso passivo per la partecipazione del loro bambino allo studio. Questa lettera sarà portata a casa dall'adolescente e restituita dall'adolescente quando i genitori non vogliono la loro partecipazione. Inoltre, all'inizio dello studio verrà chiesto il consenso attivo dell'adolescente.

1.2.3 Sviluppo dei materiali / basi teoriche

Ad oggi, la maggior parte degli sforzi di promozione della salute per migliorare i comportamenti alimentari nei giovani si sono concentrati sul cambiamento dei determinanti cognitivi e dei fattori ambientali al fine di migliorare i comportamenti alimentari. Tuttavia, gli interventi utilizzati fino ad ora hanno avuto solo un successo limitato nel modificare i modelli alimentari e l'antropometria degli adolescenti. Pertanto, uno degli obiettivi del progetto REWARD era quello di sviluppare un nuovo approccio (vale a dire, un serio intervento di gioco basato sulla ricompensa) per addestrare gli adolescenti a scegliere snack salutari. Gli spuntini sono definiti come tutti i prodotti alimentari (bevande escluse) consumati tra i tre pasti principali (colazione, pranzo e cena), i prodotti alimentari consumati meno di 30 minuti prima o dopo il pasto sono considerati parte del pasto.

La logica di questo intervento innovativo può essere descritta come segue. Gli attuali comportamenti alimentari nella popolazione sono spesso guidati dalla fame edonica piuttosto che da quella omeostatica. La fame edonistica è guidata dall'appetibilità o dal valore di ricompensa degli alimenti in assenza di fabbisogno energetico. È stato identificato come un determinante cruciale per l'interruzione della regolazione dell'assunzione omeostatica che spesso si traduce in un bilancio energetico positivo a lungo termine (quando l'apporto energetico supera il dispendio energetico). L'attuale ambiente "obesogenico" include principalmente alimenti ricchi di grassi e zuccheri con un basso valore nutritivo. Questo ambiente alimentare altamente gratificante potrebbe innescare e modellare il comportamento alimentare in modo più o meno automatico seguendo i principi del condizionamento strumentale e classico. Tuttavia, non tutti gli individui sono ugualmente sensibili agli aspetti gratificanti dell'attuale ambiente alimentare. Queste differenze individuali nella sensibilità alla ricompensa (RS) si riferiscono alla propria capacità di provare piacere o ricompensa quando esposti a stimoli appetitivi, inclusi cibi appetibili. L'alto RS è stato collegato a preferenze alimentari malsane e comportamenti alimentari sia negli adulti che nei bambini. Inoltre, è stato riscontrato che gli adolescenti hanno un picco nel comportamento alimentare guidato dalla ricompensa mentre il loro controllo regolativo matura a un ritmo più lento. Pertanto, sono più vulnerabili allo sviluppo di preferenze alimentari guidate da ricompense selettive. Mentre la ricerca ha suggerito di prendere in considerazione la RS individuale degli adolescenti come predisposizione biologica e psicologica che guida il comportamento alimentare, poco si sa sul ruolo specifico della RS nella reattività ai segnali alimentari e nei processi di apprendimento per adottare preferenze alimentari sane e comportamenti alimentari sani. Entrambe le teorie dell'apprendimento e della personalità forniscono preziose informazioni sul comportamento alimentare a modo loro. Tuttavia, quando propongono un unico fattore determinante, rischiano di essere eccessivamente semplicistici. Le teorie contemporanee dell'apprendimento sottolineano che il ruolo di un dato fattore (ad es. processi di apprendimento) possono essere compresi solo quando vengono presi in considerazione fattori aggiuntivi, come i tratti della personalità. Il progetto REWARD mira quindi a integrare le teorie dell'apprendimento e i tratti della personalità, e quindi si allontana dal tradizionale modello degli effetti principali indagando come le caratteristiche individuali (ad esempio, RS) interagiscono con i processi di apprendimento relativi al comportamento alimentare. Pertanto, l'obiettivo di questo progetto era sviluppare un serio intervento di gioco con la fornitura di ricompense e rinforzi positivi come principale tecnica di cambiamento comportamentale.

Tuttavia, ricerche precedenti hanno indicato che i comportamenti legati all'equilibrio energetico sono il risultato di una funzione congiunta tra processi consci e inconsci. I modelli a doppio sistema o modelli a doppio processo spiegano i comportamenti di salute come due sistemi mentali interconnessi, ognuno dei quali opera secondo principi diversi. Da un lato, può essere utilizzato un sistema riflessivo che includa l'elaborazione e gli sforzi cognitivi per costruire convinzioni e decisioni. D'altra parte, i comportamenti possono essere la conseguenza di un sistema impulsivo/automatico in cui determinati stimoli o segnali sono collegati a determinati comportamenti basati su precedenti associazioni apprese. Sulla base di questa ricerca precedente e delle prove teoriche, si è deciso di incorporare anche strategie/metodi di cambiamento comportamentale per influenzare il percorso cognitivo/riflessivo oltre alle strategie di ricompensa. L'idea centrale del gioco REWARD -chiara fin dall'inizio- è che i partecipanti guadagneranno crediti in base al valore nutrizionale degli snack che consumano (vedi il capitolo seguente per maggiori dettagli). Il protocollo Intervention Mapping è stato utilizzato per mettere in pratica questa idea e per identificare ulteriori importanti strategie di cambiamento comportamentale (cognitivo).

L'intervento è sviluppato secondo i principi graduali e iterativi del protocollo di mappatura degli interventi e ha incluso un approccio partecipativo intensivo con diverse parti interessate significative durante tutte le fasi dello sviluppo dell'intervento.

Il protocollo Intervention Mapping inizia con un'ampia analisi del problema utilizzando prove esistenti e nuove. Gli studi preliminari che hanno informato lo sviluppo dell'intervento e organizzati nel progetto REWARD sono stati 1) uno studio trasversale su larga scala, 2) una ricerca su un focus group su larga scala e 3) una ricerca sperimentale per studiare come gli schemi di ricompensa non alimentare possono competere con il carattere gratificante di cibi appetibili negli adolescenti. È stato implementato per la prima volta uno studio trasversale su larga scala che indaga sui comportamenti dietetici e di gioco e sui loro determinanti individuali e ambientali tra 1100 adolescenti fiamminghi. Successivamente, è stata condotta una ricerca di focus group tra 100 adolescenti per approfondire i risultati relativi alla nutrizione di questo studio trasversale. Successivamente, sono stati condotti focus group con lo stesso pool di adolescenti per fare brainstorming sul modello concettuale del gioco serio (ad esempio, dinamiche di gioco preferite, uso del gioco e motivazioni del gioco).

Sulla base di ampie revisioni della letteratura e dei risultati degli studi preliminari REWARD, i seguenti correlati/determinanti a livello individuale sono risultati associati all'assunzione di snack: conoscenza, atteggiamento, autoefficacia e preferenze di gusto. Una maggiore conoscenza della salubrità degli snack è stata associata a una maggiore assunzione di snack sani. Un atteggiamento positivo nei confronti di spuntini sani o malsani correlato a una maggiore assunzione dei rispettivi spuntini. Una minore autoefficacia nel mangiare spuntini sani è stata associata a una maggiore assunzione di snack ricchi di grassi e/o zuccheri e viceversa. La preferenza di gusto è uno dei più forti predittori dell'assunzione di snack, tuttavia, è difficile da modificare, quindi non è stata inclusa nel nostro intervento.

I determinanti selezionati (conoscenza, attitudine e autoefficacia) sono presi di mira attraverso cinque metodi, vale a dire l'apprendimento attivo, gli organizzatori avanzati, la definizione degli obiettivi e il monitoraggio (gli ultimi due includono entrambi il feedback).

• La conoscenza della qualità nutrizionale di un alimento verrà migliorata tramite il sistema di crediti utilizzato per premiare i giocatori per la scelta salutare. Questo sistema di crediti include un continuum che va da 0 (cioè lo spuntino più malsano) a 50 (cioè l'alimento più sano). Nel gioco, faremo riferimento rispettivamente a snack preferiti e non preferiti invece che a snack salutari e malsani. Con la fornitura di questi crediti nel gioco e l'avanzamento del gioco collegato a questi crediti, i partecipanti apprenderanno la posizione di snack specifici nel continuum salutare-malsano. I metodi selezionati per modificare la conoscenza pratica si basano sul modello di probabilità di elaborazione, vale a dire l'apprendimento attivo e gli organizzatori avanzati. Il modello di probabilità di elaborazione suggerisce che le persone elaborano le informazioni a livello centrale (vale a dire, un'attenta considerazione che può aumentare la conoscenza) quando sono motivate a farlo, quando le informazioni sono rilevanti per la persona e ripetute. Il sistema di crediti utilizzato nel gioco può essere visto come una motivazione esterna per cambiare il loro comportamento di spuntino, tuttavia, le intuizioni sulla (non) salubrità degli snack basate su questo sistema di crediti possono stimolare l'elaborazione centrale di queste informazioni come una maggiore conoscenza dello specifico crediti per snack e l'applicazione di questa conoscenza può migliorare i loro progressi nel gioco. Inoltre, questi punti sono anche personalmente rilevanti (cioè legati ai propri snack consumati) e vengono ripetutamente presentati. Inoltre, questo continuum sano-malsano che va da 0 a 50 e il posizionamento dei diversi snack su questo continuum in base ai crediti, può fungere da promemoria mentale (cioè un asse mentale) riguardo al valore nutrizionale degli snack. Inoltre, analogamente all'applicazione di questi due metodi alla qualità nutrizionale, le mance saranno utilizzate nel gioco serio relativo alla limitazione dell'assunzione di spuntini (≤ sei spuntini al giorno) e alla preferenza per gli spuntini sani (≥2/3 spuntini sani per giorno) per insegnare agli adolescenti uno schema di spuntini ben bilanciato. Questo limite di sei spuntini e più di 2/3 di spuntini salutari era basato sulle linee guida fiamminghe sull'assunzione di cibo e sostanze nutritive necessarie. Si consiglia di consumare al massimo il 10% di energia dagli snack (definiti qui come snack malsani). Le ragazze ei ragazzi di età compresa tra i 14 ei 16 anni hanno un apporto energetico totale consigliato al giorno rispettivamente di 2100 e 2600 kcal. Quindi questo corrisponde a un apporto massimo di 210-250 kcal da spuntini malsani (ovvero uno o due spuntini malsani al giorno a seconda delle dimensioni e del contenuto nutrizionale). Inoltre, si consiglia agli adolescenti di mangiare tre pezzi di frutta e quattro latticini al giorno (vale a dire, non solo tramite spuntini ma anche durante i pasti). Da queste linee guida è stato dedotto il limite massimo di sei spuntini e più di 2/3 spuntini salutari al giorno, un'assunzione di tre o quattro spuntini salutari insieme a uno o due spuntini malsani è accettabile per gli adolescenti in quanto hanno bisogno di molta energia crescere.
• Atteggiamenti positivi nei confronti di snack salutari possono essere attivati ​​attraverso il metodo della mera esposizione. Ricerche precedenti hanno indicato che i partecipanti hanno un atteggiamento più positivo nei confronti degli stimoli quante più volte sono esposti ad essi (ad esempio, nel nostro intervento ci aspettiamo che aumentino l'esposizione a snack salutari man mano che i partecipanti ricevono più crediti per loro), anche se non lo sono consapevolmente consapevole del processo. Inoltre, l'associazione di rinforzi positivi e spuntini salutari può anche tradursi in atteggiamenti più positivi, ricerche precedenti affermavano che gli atteggiamenti possono essere attivati ​​automaticamente: l'esposizione a stimoli con una valutazione positiva attiva atteggiamenti positivi.
• L'autoefficacia sarà mirata attraverso la definizione degli obiettivi e il monitoraggio. La definizione degli obiettivi ha un'alta probabilità di migliorare i comportamenti di salute perché le persone con obiettivi si esercitano in misura maggiore, perseverano nei loro obiettivi, si concentrano di più e sviluppano strategie per essere in grado di eseguire il comportamento necessario. Inoltre, ricerche precedenti hanno indicato che l'automonitoraggio è la tecnica di cambiamento comportamentale di maggior successo nella ricerca sugli interventi relativi al bilancio energetico. Durante le tre settimane dell'intervento, i partecipanti devono scegliere uno dei quattro obiettivi di merenda personali, fattibili e misurabili (dalla settimana 3 alla settimana 5: ogni settimana dovrebbe essere scelto un obiettivo specifico e questo obiettivo dovrebbe essere raggiunto quotidianamente). L'obiettivo prescelto verrà valutato al giorno e verranno forniti crediti/ricompense in caso di successo. Alla fine di ogni settimana di gioco, verrà fornito un feedback tramite un report settimanale all'interno del gioco che ritrae tutti gli snack consumati durante la settimana con i crediti corrispondenti. Questo rapporto settimanale fornirà anche un feedback sul fallimento o sul successo rispetto agli obiettivi. Fornendo loro uno strumento di automonitoraggio settimanale per quanto riguarda l'assunzione di snack, avranno una maggiore comprensione e consapevolezza del loro comportamento alimentare. Questo rapporto settimanale può creare elaborazioni sul comportamento degli spuntini. In caso di successo (cioè legato agli obiettivi), aumenterà l'autoefficacia/capacità di mangiare spuntini più sani. In caso di fallimento, il feedback e la ricompensa in attesa possono stimolare l'elaborazione e un altro tentativo e un possibile aumento dell'autoefficacia dopo il successo in futuro.

Inoltre, anche l'influenza di pari e genitori è stata indicata come importante. Il modello dei pari, il supporto sociale e la pressione sociale, così come l'ambiente domestico fisico e sociale, sono stati associati all'assunzione di spuntini negli adolescenti. Tuttavia, non è stato possibile mirare all'ambiente attraverso il canale di gioco serio scelto -individuale-. Tuttavia, ci si possono aspettare effetti positivi indiretti di questo intervento sulla modellazione dei pari e sulla pressione del supporto sociale date le motivazioni e le dinamiche del gioco scelto nel gioco serio, come la società e la competizione (vedi oltre).

I risultati del questionario sugli usi e le gratificazioni misurati nello studio trasversale REWARD, hanno indicato che la sfida (ovvero, spingersi a un livello superiore di abilità o realizzazione personale) era la motivazione più importante per giocare per gli adolescenti. Inoltre, la concorrenza (es. dimostrare chi ha le migliori capacità e può reagire e pensare più velocemente) e l'interazione sociale (ad es. giocare insieme ad altri sia online che offline) si sono dimostrati anche importanti motivazioni per impegnarsi nel gioco. Inoltre, lo studio trasversale REWARD ha esaminato quali dinamiche di gioco o caratteristiche strutturali di un gioco sono indicate come aspetti importanti di un gioco dagli adolescenti utilizzando l'elenco delle dinamiche di gioco. Queste dinamiche di gioco si riferiscono a caratteristiche intrinseche dei giochi che possono a loro volta facilitare l'inizio del gioco e il mantenimento del gioco nel tempo. I risultati hanno mostrato che gli adolescenti considerano le seguenti dinamiche come le caratteristiche più cruciali e importanti di un gioco: (1) aspetti competitivi / giocare contro altre persone / classifiche in classifica, (2) cooperazione / lavorare insieme per raggiungere obiettivi, (3) storia diversa risultati basati sulle azioni del tuo giocatore, (4) "salire di livello" un personaggio del gioco e (5) guadagnare punti o altri premi.

Ricerche precedenti hanno anche evidenziato l'importanza delle sfide, della competizione e dell'interazione come motivazioni di gioco e cooperazione e ricompense come motivazioni/dinamiche di gioco. Studi precedenti hanno indicato l'importanza delle trame per aumentare l'immersione e la motivazione intrinseca a giocare. Inoltre, l'inclusione di tre bisogni psicologici basati sulla teoria dell'autodeterminazione, vale a dire autonomia, competenza e relazionalità, è stata collegata a una maggiore motivazione intrinseca a giocare. Da questo punto di vista, è importante che i partecipanti possano fare le proprie scelte nel gioco che portano a finali diversi (ad es. autonomia), personalizzare il proprio avatar in base alle proprie preferenze (ad es. autonomia e parentela) e sperimentare diversi livelli di difficoltà in base alle loro prestazioni e dispongono di indicatori per i loro risultati in quanto ciò soddisfa meglio le esigenze di competenza dei giocatori. Il prossimo capitolo fornirà i dettagli circa l'applicazione dei suddetti metodi e motivazioni e dinamiche di gioco nel serious game REWARD.

1.2.4 Durata dello studio e componenti dell'intervento

Il periodo di studio consisterà in un pre-test, l'intervento di gioco serio di quattro settimane "The Snack Track High School", un post-test subito dopo la fine dell'intervento. Il gruppo di intervento riceverà l'intervento di gioco serio di quattro settimane, non verranno aggiunti componenti extra nelle scuole di intervento. Le scuole di controllo continueranno il consueto programma scolastico. Gli smartphone (Lumia 435) saranno forniti agli adolescenti senza smartphone in modo che tutti gli adolescenti nelle scuole di intervento possano partecipare.

Come accennato in precedenza, finora gli interventi di promozione della salute hanno avuto solo effetti limitati. Pertanto, nel progetto REWARD è stato scelto un nuovo approccio innovativo, nonché un canale di intervento più innovativo, ovvero un gioco serio mobile. Si potrebbero fornire diverse ragioni per cui questo canale ha un'alta probabilità di successo. In primo luogo, giocare è un passatempo popolare tra gli adolescenti, studi precedenti hanno rilevato che gli adolescenti trascorrono in media 18 ore al mese giocando. In secondo luogo, il gioco è intrinsecamente motivante per gli adolescenti, quindi è possibile ottenere un maggiore coinvolgimento nell'intervento. In terzo luogo, i videogiochi sono interattivi, il che può portare a una maggiore soddisfazione. Infine, i giochi consentono di praticare il comportamento desiderato in un ambiente sicuro.

1.2.5 Attuazione e valutazione dell'intervento

Il gioco serio sarà lanciato un lunedì di febbraio 2016 dai ricercatori. Momenti settimanali di valutazione del processo forniranno all'interno la partecipazione degli adolescenti al gioco e saranno utilizzati anche come momento per incoraggiare la partecipazione, questo sarà fatto dagli insegnanti o dai ricercatori a seconda della preferenza delle scuole. Durante il periodo di studio sarà possibile contattare i ricercatori telefonicamente o via email. Se necessario, saranno possibili visite dei ricercatori. Inoltre, nel gioco è integrata una funzione di aiuto in modo che i partecipanti possano sempre contattare i ricercatori e gli sviluppatori del gioco in caso di problemi tecnici o di altro tipo.

La valutazione dei risultati dello studio include misurazioni pre-post. Queste misurazioni consisteranno in misurazioni antropometriche e in un questionario adolescenziale che misuri l'esito primario (l'indice di spuntini salutari; BMI), gli esiti secondari (variabili personali e dei pari) e le variabili di controllo.

1.2.6 Calcolo della dimensione del campione

La dimensione del campione è stata calcolata sull'indice di spuntini salutari (ovvero, l'esito primario dello studio di intervento). L'ICC, la media e la deviazione standard relative all'indice di un'alimentazione sana erano basate sul precedente studio cross-sectional Reward e sul test-retest del REWARD FFQ per misurare l'assunzione di snack. Supponendo un ICC di 0,02 a livello scolastico e un ICC di 0,03 a livello di classe con una media e una deviazione standard dell'indice di spuntini salutari di 37,8 ± 20,2, occorre coinvolgere almeno 12 classi con 15 adolescenti per scuola (3 scuole intervento e 3 scuole controllo) per ottenere una potenza dell'80% per rilevare una differenza del 20% tra intervento e controllo al livello di significatività del 5%. Per tenere conto della possibile perdita al follow-up, viene applicato un sovracampionamento del 33%. Verrà reclutato un campione totale di 1620 adolescenti (controllo e intervento).

1.2.7 Gestione dei dati Dopo ogni ondata di raccolta dati, i questionari degli adolescenti verranno scansionati utilizzando il pacchetto software di scansione TELEForm (versione 6.1, Cardiff Software Inc., San Marcos, California, USA). Successivamente i dati verranno tradotti in un file SPSS. Il questionario dirigenziale, il post-questionario docenti, i log settimanali, le misure antropometriche saranno inseriti manualmente dagli assegnisti dopo la raccolta dei dati.

1.2.8 Statistiche Le analisi descrittive saranno utilizzate a livello individuale per confrontare l'intervento e il gruppo di controllo al basale. Analisi di misure ripetute che tengono conto dei cluster (bambino-classe-scuola) saranno utilizzate per valutare le differenze nelle variabili di esito primarie indice di spuntini salutari e antropometria. Inoltre, saranno condotte analisi di sottogruppi e analisi di mediazione e moderazione per fornire maggiori informazioni sugli effetti dell'intervento.