Belønning av sunne matvalg: en mobil seriøs spillintervensjon hos ungdom (REWARD)

Ettersom et høyt inntak av energitette snacks er vanlig hos ungdom og har vært relatert til overvekt, har REWARD-prosjektet som mål å utvikle og evaluere en intervensjon med fokus på å forbedre unges snacksmønster. Siden sunne ernæringsfremmende strategier brukt til nå har hatt begrensede effekter, foreslår REWARD-prosjektet et paradigmeskifte: utvikling av et innovativt rammeverk for å legge til rette for sunne matvalg hos ungdom ved å introdusere konseptet belønningssensitivitet (RS) for å forklare matvalg og bruke belønningsbaserte strategier i en seriøs spillintervensjon.

1.1 Generelt mål og mål for evalueringsstudien

Målet med denne studien er å gjennomføre en resultat- og prosessevaluering av REWARD-intervensjonen, et seriøst spill som bruker belønningsbaserte strategier som en hovedmetode for å utløse sunn snacking hos flamske ungdommer.

1. For å vurdere om et seriøst spill som belønner sunne matvalg, forbedrer det sunne snackinntaket (dvs. målt med en sunn snackindeks) hos 14- til 16 år gamle flamske ungdom.
2. For å vurdere om ungdommens belønningsfølsomhet modererer effekten av intervensjonen på den sunne snackindeksen for konsumerte snacks.

1.2 Metodikk

1.2.1 Studiedesign og setting Designet består av et par-matchet kontrollert pre-post design. Intervensjonen vil bli utført i tre ungdomsskoler i en bestemt by i Flandern (Belgia), mens tre matchende skoler fra en lignende by (sammenlignbar sosioøkonomisk, befolkningstetthet, størrelse) vil bli valgt som kontrollinnstilling. En spesifikk by ble valgt ved oppstart av prosjektet som intervensjonsby hvor alle ungdomsskoler skal delta i intervensjonsstudien til REWARD-prosjektet. For å undersøke intervensjonseffekter, må resultatene til ungdommene i intervensjonsbyen sammenlignes med ungdommer som ikke vil spille spillet fra skoler i en lignende by, som omtales som kontrollbyen.

1.2.2 Studiepopulasjon og rekruttering Studiepopulasjonen vil bestå av 14 til 16 år gamle flamske ungdom. De fleste av ungdommene i denne alderen går i 3. og 4. klasse på ungdomsskolen. Fra hver skole må minst 12 klasser med minst 15 ungdommer (dvs. gjennomsnittlig antall elever forventet per klasse gitt blandingen av generell, yrkes- og teknisk utdanning) delta i evalueringsstudien, noe som resulterer i totalt 1080 ungdommer. Tatt i betraktning et mulig frafall på 33 % på ungdomsnivå, vil 33 % oversampling bli brukt. Dermed vil 1620 ungdommer (dvs. 24 klasser per skole) bli rekruttert til å delta i evalueringsstudien (utvalgsstørrelsesberegningen er beskrevet i 2.7). Ingen eksklusjonskriterier vil bli brukt.

Den første kontakten med intervensjonsskolene fant sted før starten av denne studien via et invitasjonsbrev og innkalling til møte. Siden dette er et innovativt helsefremmende prosjekt med bruk av smarttelefoner i skolesammenheng, ble skolesjefene ved de tre ungdomsskolene invitert sammen med ordføreren i tiltaksbyen til en omfattende presentasjon og diskusjon av prosjektet. Etter dette møtet ble rektorer informert videre og bedt om å delta i utviklingsfasen av intervensjonen samt i resultat- og prosessevalueringsstudien. Dessuten var skolesjefene og noen lærere per skole også involvert i intervensjonsutviklingen. Alle skoler i den samsvarende kontrollbyen (dvs. 6 skoler) vil bli kontaktet ved hjelp av en formell e-post og en telefonsamtale, deretter vil kontrollskolene bli ytterligere informert gjennom et besøk av forskerne for å overbevise minst tre skoler om å delta.

Etter aksept av skolen til å delta i studien, vil foreldre motta et brev som forklarer formålet med studien og vil bli bedt om passivt samtykke for deltakelse av barnet deres i studien. Dette brevet bringes hjem av ungdommen og returneres av ungdommen når foreldrene ikke ønsker deres deltakelse. I tillegg vil det bli spurt om aktivt samtykke fra ungdommen i begynnelsen av studien.

1.2.3 Utvikling av materialene / teoretisk grunnlag

Til dags dato har de fleste helsefremmende tiltak for å forbedre kostholdsatferden hos ungdom fokusert på å endre kognitive determinanter og miljøfaktorer for å forbedre kostholdsatferden. Imidlertid har intervensjoner brukt til nå kun hatt begrenset suksess med å endre unges spisemønster og antropometri. Derfor var et av målene med REWARD-prosjektet å utvikle en ny tilnærming (dvs. en belønningsbasert seriøs spillintervensjon) for å trene ungdommer til å velge sunne snacks. Snacks er definert som alle matvarene (ingen drikkevarer) inntatt mellom de tre hovedmåltidene (frokost, lunsj og middag), matvarer inntatt mindre enn 30 minutter før eller etter måltidet regnes som en del av måltidet.

Begrunnelsen for denne innovative intervensjonen kan beskrives som følger. Nåværende spiseatferd i befolkningen er ofte drevet av hedonisk snarere enn homeostatisk sult. Hedonisk sult er drevet av smaken eller belønningsverdien til mat i fravær av energibehov. Det har blitt identifisert som en avgjørende determinant for forstyrrelse av homeostatisk inntaksregulering som ofte resulterer i en langsiktig positiv energibalanse (når energitilførselen overstiger energiforbruket). Det nåværende "overvektige" miljøet inkluderer for det meste fett- og sukkerrike matelementer med lav næringsverdi. Dette svært givende matmiljøet kan utløse og forme spiseatferd på en mer eller mindre automatisk måte etter prinsippene for instrumentell og klassisk kondisjonering. Ikke desto mindre er ikke alle individer like følsomme for de givende aspektene ved dagens matmiljø. Disse individuelle forskjellene i belønningsfølsomhet (RS) refererer til ens evne til å oppleve glede eller belønning når de utsettes for appetittstimuli, inkludert velsmakende mat. Høy RS har vært knyttet til usunn matpreferanse og spiseatferd både hos voksne og barn. Dessuten har det blitt funnet at ungdom har en topp i belønningsdrevet spiseatferd mens deres regulative kontroll modnes i et lavere tempo. Derfor er de mer sårbare for utviklingen av selektive belønningsdrevne matpreferanser. Mens forskning har foreslått å ta hensyn til unges individuelle RS som en biologisk og psykologisk disposisjon som styrer spiseatferd, er lite kjent om den spesifikke rollen til RS i matsignalreaktivitet og læringsprosesser for å adoptere sunne matpreferanser og sunn spiseatferd. Både lærings- og personlighetsteorier gir verdifull innsikt om spiseatferd på sin egen måte. Men når de foreslår en enkelt avgjørende faktor, risikerer de å bli altfor forenklede. Moderne læringsteorier understreker at rollen til en gitt faktor (dvs. læringsprosesser) kan bare forstås når tilleggsfaktorer, som personlighetstrekk, tas i betraktning. REWARD-prosjektet tar derfor sikte på å integrere læringsteorier og personlighetstrekk, og går derfor bort fra den tradisjonelle hovedeffektmodellen ved å undersøke hvordan individuelle egenskaper (dvs. RS) samhandler med læringsprosesser knyttet til spiseatferd. Derfor var målet med dette prosjektet å utvikle en seriøs spillintervensjon med belønning og positiv forsterkning som hovedteknikk for atferdsendring.

Tidligere forskning indikerte imidlertid at energibalanserelatert atferd er et resultat av en felles funksjon mellom bevisste og ubevisste prosesser. Dual-system-modeller eller dual-prosess-modeller forklarer helseatferd som to sammenkoblede mentale systemer, som hver opererer etter forskjellige prinsipper. På den ene siden kan et reflekterende system brukes, inkludert utdyping og kognitiv innsats for å bygge oppfatninger og beslutninger. På den annen side kan atferd være konsekvensen av et impulsivt/automatisk system der visse stimuli eller signaler er knyttet til bestemt atferd basert på tidligere lærte assosiasjoner. Basert på denne tidligere forskningen og teoretiske bevis, ble det besluttet å inkorporere også atferdsendringsstrategier/-metoder for å påvirke den kognitive/reflektive veien i tillegg til belønningsstrategiene. Den sentrale ideen i REWARD-spillet - helt klart fra starten - er at deltakerne vil tjene kreditter basert på ernæringsverdien til snacksene de spiser (se neste kapittel for flere detaljer). Intervention Mapping-protokollen ble brukt for å sette denne ideen i praksis og for å identifisere flere viktige (kognitive) atferdsendringsstrategier.

Intervensjonen er utviklet i henhold til de trinnvise og iterative prinsippene i Intervention Mapping Protocol og inkluderte en intensiv deltakende tilnærming med flere viktige interessenter gjennom alle faser av intervensjonsutviklingen.

Intervention Mapping-protokollen starter med en omfattende problemanalyse ved bruk av eksisterende og nylig generert bevis. Foreløpige studier som informerte intervensjonsutviklingen og organisert i REWARD-prosjektet var 1) en storstilt tverrsnittsstudie, 2) en storstilt fokusgruppeforskning og 3) eksperimentell forskning for å undersøke hvordan non-food belønningsskjemaer kan konkurrere. med den givende karakteren til velsmakende mat hos ungdom. En storstilt tverrsnittsstudie som undersøkte diett- og viltatferd og dens individuelle og miljømessige determinanter blant 1100 flamske ungdommer ble først implementert. Deretter ble det utført fokusgruppeforskning blant 100 ungdommer for å undersøke de ernæringsrelaterte resultatene av denne tverrsnittsstudien i dybden. Deretter ble fokusgrupper gjennomført med den samme gruppen av ungdommer for å brainstorme om den konseptuelle modellen for det seriøse spillet (dvs. foretrukket spilldynamikk, spillbruk og spillmotivasjoner).

Basert på omfattende litteraturgjennomganger samt resultatene fra de foreløpige REWARD-studiene, ble følgende korrelater/determinanter på individnivå funnet å være assosiert med inntak av snacks: kunnskap, holdning, egeneffektivitet og smakspreferanser. Mer kunnskap om sunnheten til snacks var assosiert med et høyere inntak av sunne snacks. En positiv holdning til sunne eller usunne snacks korrelerte med et høyere inntak av de respektive snacks. En lavere egeneffektivitet til å spise sunne snacks var assosiert med et høyere inntak av fett- og/eller sukkerrike snacks og omvendt. Smakspreferanse er en av de sterkeste prediktorene for snackinntak, men vanskelig å endre så dette ble ikke inkludert i vår intervensjon.

De valgte determinantene (kunnskap, holdning og selveffektivitet) er målrettet via fem metoder, nemlig aktiv læring, forhåndsarrangører, målsetting og overvåking (de to sistnevnte inkluderer begge tilbakemeldinger).

• Kunnskapen om den ernæringsmessige kvaliteten til en matvare vil bli forbedret via kredittsystemet som brukes til å belønne spillerne for det sunne valget. Dette kredittsystemet inkluderer et kontinuum som strekker seg fra 0 (dvs. den mest usunne matvaren) til 50 (dvs. den sunneste matvaren). I spillet vil vi referere til foretrukne og ikke-foretrukket snacks i stedet for henholdsvis sunne og usunne snacks. Ved å tilby disse studiepoengene i spillet og spillets fremskritt knyttet til disse studiepoengene, vil deltakerne lære om plasseringen av spesifikke snacks på det sunne-usunne kontinuumet. Metodene som er valgt for å endre den praktiske kunnskapen er basert på Elaboration Likelihood Model, nemlig aktiv læring og forhåndsarrangører. Utdypingssannsynlighetsmodellen antyder at folk kun behandler informasjon sentralt (dvs. nøye overveielse som kan øke kunnskapen) når de er motivert til å gjøre det, når informasjonen er personlig relevant og gjentas. Kredittsystemet som brukes i spillet kan sees på som en ekstern motivator for å endre snacksatferden deres, men innsikt om (u)sunnheten til snacks basert på dette kredittsystemet kan stimulere sentral behandling av denne informasjonen ettersom mer kunnskap om den spesifikke kreditter per matbit og bruken av denne kunnskapen kan forbedre deres fremgang i spillet. Dessuten er disse punktene også personlig relevante (dvs. knyttet til egen snacks som konsumeres) og presenteres gjentatte ganger. I tillegg kan dette sunne-usunne kontinuumet som strekker seg fra 0-50 og plasseringen av de forskjellige snacksene på dette kontinuumet basert på studiepoengene, fungere som en mental påminnelse (dvs. en mental akse) angående næringsverdien til snacks. Videre, i likhet med anvendelsen av disse to metodene på ernæringskvaliteten, vil drikkepenger bli brukt i det seriøse spillet knyttet til begrensning av snacksinntak (≤ seks mellommåltider per dag) og preferanse for de sunne snacksene (≥2/3 sunne snacks pr. dag) for å lære ungdom om et godt balansert snacksmønster. Denne grensen på seks mellommåltider og mer enn 2/3 sunne mellommåltider var basert på flamske retningslinjer for nødvendig mat- og næringsinntak. Det anbefales å innta maksimalt 10 % energi fra snacks (definert her som usunn snacks). Fjorten til 16 år gamle jenter og gutter har et generelt anbefalt totalt energiinntak per dag på henholdsvis 2100 og 2600 kcal. Så dette tilsvarer et maksimalt inntak på 210-250 kcal fra usunn snacks (dvs. en eller to usunn snacks per dag avhengig av størrelse og næringsinnhold). I tillegg anbefales det for ungdom å spise tre stykker frukt og fire meieriprodukter per dag (dvs. ikke bare via snacks, men også via måltider). Begrensningen på maksimalt seks mellommåltider og mer enn 2/3 sunne mellommåltider per dag ble utledet fra disse retningslinjene, et inntak av tre eller fire sunne mellommåltider sammen med en eller to usunne mellommåltider er akseptabelt for ungdom siden de trenger mye energi å vokse.
• Positive holdninger til sunne snacks kan aktiveres via metoden med ren eksponering. Tidligere forskning indikerte at deltakerne har en mer positiv holdning til stimuli jo flere ganger de blir eksponert for dem (dvs. i vår intervensjon forventer vi at de øker eksponeringen for sunne snacks ettersom deltakerne får flere kreditter for dem), selv om de ikke er bevisst. klar over prosessen. Dessuten kan assosiasjonen av positiv forsterkning og sunne snacks også resultere i mer positive holdninger, tidligere forskning har uttalt at holdninger kan aktiveres automatisk: eksponering for stimuli med en positiv evaluering aktiverer positive holdninger.
• Selveffektivitet vil bli målrettet via målsetting og overvåking. Målsetting har stor sannsynlighet for å forbedre helseatferd fordi personer med mål anstrenger seg i større grad, holder ut i målene sine, konsentrerer seg mer og utvikler strategier for å kunne utføre nødvendig atferd. I tillegg har tidligere forskning indikert at egenkontroll er den mest vellykkede atferdsendringsteknikken i energibalanserelatert intervensjonsforskning. I løpet av tre uker med intervensjonen må deltakerne velge ett av fire -personlige, gjennomførbare og målbare-mål for snacks (fra uke 3 til uke 5: hver uke skal ett spesifikt mål velges og dette målet bør nås daglig). Det valgte målet vil bli evaluert per dag og kreditter/belønninger vil bli gitt i tilfelle suksess. På slutten av hver spilluke vil det bli gitt tilbakemelding via en ukerapport i spillet som viser alle konsumerte snacks per ukedag med tilhørende kreditter. Denne ukesrapporten vil også gi tilbakemelding om mislykket eller suksess med hensyn til målene. Ved å gi dem et ukentlig selvovervåkingsverktøy angående snackinntaket deres, vil de få mer innsikt i og bevissthet om deres snacksatferd. Denne ukesrapporten kan skape utdyping om snacksatferden. I tilfelle suksess (dvs. knyttet til målene), vil det øke selveffektiviteten/evnen til å spise mer sunn snacks. I tilfelle feil kan tilbakemeldingene og den ventende belønningen stimulere til utdyping og et nytt forsøk og en mulig økning i selveffektivitet etter suksess i fremtiden.

I tillegg har påvirkning fra jevnaldrende og foreldre også blitt angitt som viktig. Peer-modellering, sosial støtte og sosialt press samt det fysiske og sosiale hjemmemiljøet har vært assosiert med snacks hos ungdom. Det var imidlertid ikke mulig å målrette miljøet gjennom den valgte -individuelle- seriøse spillkanalen. Likevel kan indirekte positive effekter av denne intervensjonen på jevnaldrendes modellerings- og sosiale støttepress forventes gitt de valgte spillmotivasjonene og dynamikken i det seriøse spillet, slik som selskap og konkurranse (se videre).

Resultatene av spørreskjemaet for bruk og tilfredsstillelse målt i REWARD-tverrsnittsstudien, indikerte at utfordring (dvs. å presse deg selv til et høyere ferdighetsnivå eller personlig prestasjon) var den viktigste motivasjonen for å spille spill for ungdom. I tillegg kan konkurranse (dvs. bevise hvem som har de beste ferdighetene og kan reagere og tenke raskest) og sosial interaksjon (dvs. å spille sammen med andre både online og offline) ble også vist å være viktige motivasjoner for å engasjere seg i spill. Videre undersøkte tverrsnittsstudien REWARD hvilken spilldynamikk eller strukturelle egenskaper ved et spill som er angitt som viktige aspekter ved et spill av ungdom ved å bruke listen over spilldynamikk. Denne spilldynamikken refererer til iboende trekk ved spill som i seg selv kan lette igangsetting av spill og vedlikehold av spill over tid. Resultatene viste at ungdommer ser på følgende dynamikk som de mest avgjørende og viktige egenskapene til et spill: (1) konkurranseaspekter / å spille mot andre mennesker / rangeringer på topplisten, (2) samarbeid / å jobbe sammen for å nå mål, (3) en annen historie utfall basert på spillerens handlinger, (4) «å oppgradere» en spillkarakter, og (5) opptjening av poeng eller andre belønninger.

Tidligere forskning har også fremhevet betydningen av utfordringer, konkurranse og interaksjon som spillmotivasjon og samarbeid, og belønning, som spillmotivasjon/dynamikk. Tidligere studier indikerte viktigheten av historielinjer for å øke fordypningen og den indre motivasjonen for å spille spillet. Dessuten har inkluderingen av tre psykologiske behov basert på selvbestemmelsesteorien, nemlig autonomi, kompetanse og slektskap, vært knyttet til økt indre motivasjon for å spille spill. Fra dette synspunktet er det viktig at deltakerne kan gjøre sine egne valg i spillet som fører til forskjellige avslutninger (dvs. autonomi), kan tilpasse sin egen avatar i henhold til deres preferanser (dvs. autonomi og beslektethet), og oppleve forskjellige vanskelighetsnivåer basert på deres prestasjoner og ha indikatorer for deres prestasjoner da dette bedre tilfredsstiller spillernes behov for kompetanse. Det neste kapittelet vil gi detaljene om bruken av de ovennevnte metodene og spillmotivasjoner og dynamikk i REWARD seriøst spill.

1.2.4 Studiens varighet og intervensjonskomponenter

Studieperioden vil bestå av en forhåndstest, den fire uker lange "The Snack Track High School"-intervensjonen for seriøst spill, en post-test umiddelbart etter slutten av intervensjonen. Intervensjonsgruppen vil motta den fire uker lange seriøse viltintervensjonen, det vil ikke legges inn ekstra komponenter i intervensjonsskolene. Kontrollskolene vil videreføre den vanlige skoleplanen. Smarttelefoner (Lumia 435) vil bli gitt til ungdom uten smarttelefon, slik at alle ungdommer i intervensjonsskolene kan delta.

Som nevnt ovenfor har helsefremmende tiltak kun hatt begrensede effekter. Derfor ble en ny innovativ tilnærming valgt i REWARD-prosjektet samt en mer innovativ intervensjonskanal, det vil si et mobilt seriøst spill. Det kan oppgis flere grunner til at denne kanalen har stor sannsynlighet for suksess. For det første er det å spille spill et populært tidsfordriv blant ungdom, tidligere studier fant at ungdom bruker i gjennomsnitt 18 timer i måneden på å spille spill. For det andre er spilling i seg selv motiverende for ungdom, slik at et høyere engasjement i intervensjonen kan oppnås. For det tredje er videospill interaktive, noe som kan føre til mer tilfredshet. Til slutt gir spill mulighet for å praktisere ønsket oppførsel i et trygt miljø.

1.2.5 Gjennomføring og evaluering av intervensjonen

Seriøse spillet vil bli lansert en mandag i februar 2016 av forskerne. Ukentlige prosessevalueringsøyeblikk vil gi innside i ungdommens deltakelse i spillet og vil også bli brukt som et øyeblikk for å oppmuntre til deltakelse, dette vil bli gjort av lærere eller forskerne avhengig av preferansene til skolene. I løpet av studieperioden vil det være mulig å kontakte forskerne på telefon eller e-post. Om nødvendig vil besøk av forskerne være mulig. I tillegg er det bygget en hjelpefunksjon i spillet slik at deltakerne alltid kan kontakte forskerne og spillutviklerne ved tekniske eller andre problemer.

Resultatevalueringen av studien inkluderer pre-post målinger. Disse målingene vil bestå av antropometriske målinger samt et ungdomsspørreskjema som måler det primære resultatet (den sunne snacking-indeksen; BMI), sekundære utfall (personlige og jevnaldrende variabler) og kontrollerende variabler.

1.2.6 Beregning av prøvestørrelse

Prøvestørrelsen ble beregnet på sunn snacking-indeksen (dvs. det primære resultatet av intervensjonsstudien). ICCs, gjennomsnitt og standardavvik angående indeksen for sunt kosthold var basert på den tidligere tverrsnittsstudien og test-retesten av REWARD FFQ for å måle snackinntak. Forutsatt en ICC på 0,02 på skolenivå og en ICC på 0,03 på klassenivå med et gjennomsnitt og standardavvik for Healthy Snacking Index på 37,8±20,2, vi må involvere minst 12 klasser med 15 ungdommer per skole (3 intervensjonsskoler og 3 kontrollskoler) for å oppnå en kraft på 80 % for å oppdage en forskjell på 20 % mellom intervensjon og kontroll på 5 % signifikansnivå. For å ta hensyn til mulig tap ved oppfølging, benyttes en oversampling på 33 %. Et samlet utvalg på 1620 ungdommer (kontroll og intervensjon) vil bli rekruttert.

1.2.7 Datahåndtering Etter hver datainnsamlingsbølge vil ungdomsspørreskjemaene skannes ved hjelp av skanneprogramvarepakken TELEForm (versjon 6.1, Cardiff Software Inc., San Marcos, California, USA). Etterpå vil dataene bli oversatt til en SPSS-fil. Skoleledelsens spørreskjema, lærerens etterspørreskjema, de ukentlige loggene, de antropometriske målene vil legges inn manuelt av forskningsassistentene etter datainnsamling.

1.2.8 Statistikk Deskriptive analyser vil bli brukt på individnivå for å sammenligne intervensjons- og kontrollgruppen ved baseline. Gjentatte tiltaksanalyser som tar hensyn til klyngene (barn-klasse-skole) vil bli brukt for å evaluere forskjeller i de primære utfallsvariablene sunn snacking indeks og antropometri. I tillegg vil det bli gjennomført undergruppeanalyser, og medierende og modererende analyser for å gi mer innsikt i intervensjonseffektene.