Belønning af sunde madvalg: en mobil seriøs spilintervention hos unge (REWARD)

Da et højt indtag af energitætte snacks er almindeligt hos unge og har været relateret til overvægt, har REWARD-projektet til formål at udvikle og evaluere en intervention med fokus på at forbedre unges mellemmåltider. Da sunde ernæringsfremmende strategier, der er brugt indtil nu, har haft begrænset effekt, foreslår REWARD-projektet et paradigmeskift: udvikling af en innovativ ramme til at lette sunde madvalg hos unge ved at introducere konceptet belønningsfølsomhed (RS) for at forklare madvalg og bruge belønningsbaserede strategier i en seriøs spilintervention.

1.1 Overordnede formål og mål for evalueringsundersøgelsen

Formålet med denne undersøgelse er at udføre en resultat- og procesevaluering af REWARD-interventionen, et seriøst spil, der bruger belønningsbaserede strategier som en hovedmetode til at udløse sund snacking hos flamske teenagere.

1. At vurdere, om et seriøst spil, der belønner sunde madvalg, forbedrer det sunde snackindtag (dvs. målt med et sundt snackindeks) hos 14- til 16-årige flamske teenagere.
2. At vurdere, om unges belønningsfølsomhed modererer effekten af ​​interventionen på det sunde snackindeks for forbrugte snacks.

1.2 Metode

1.2.1 Undersøgelsesdesign og rammer Designet består af et par-matchet kontrolleret pre-post design. Interventionen vil blive udført i tre gymnasier i en specifik by i Flandern (Belgien), mens tre matchende skoler fra en lignende by (sammenlignelig socioøkonomisk, befolkningstæthed, størrelse) vil blive udvalgt som kontrolindstilling. En specifik by blev udvalgt i starten af ​​projektet som interventionsby, hvor alle gymnasier vil deltage i interventionsundersøgelsen af ​​REWARD-projektet. For at undersøge interventionseffekter skal resultaterne af de unge i indsatsbyen sammenlignes med unge, der ikke vil spille spillet fra skoler i en lignende by, som omtales som kontrolbyen.

1.2.2 Undersøgelsespopulation og rekruttering Undersøgelsespopulationen vil bestå af 14- til 16-årige flamske teenagere. De fleste af de unge i denne alder går i 3. og 4. klasse i gymnasiet. Fra hver skole skal mindst 12 klasser med mindst 15 unge (dvs. det gennemsnitlige antal elever, der forventes pr. klasse givet blandingen af ​​almen-, erhvervs- og teknisk undervisning) deltage i evalueringsundersøgelsen, hvilket resulterer i i alt 1080 unge. Under hensyntagen til et muligt frafald på 33 % på ungdomsniveau, vil der blive anvendt 33 % oversampling. Således vil 1620 unge (dvs. 24 klasser pr. skole) blive rekrutteret til at deltage i evalueringsundersøgelsen (beregningen af ​​stikprøvestørrelsen er beskrevet i 2.7). Der vil ikke blive anvendt nogen eksklusionskriterier.

Den indledende kontakt med interventionsskolerne fandt sted før starten af ​​denne undersøgelse via et invitationsbrev og indkaldelse til et møde. Da der er tale om et innovativt sundhedsfremmeprojekt med smartphones i skolesammenhæng, var skolelederne på de tre gymnasier inviteret sammen med borgmesteren i indsatsbyen til en omfattende præsentation og diskussion af projektet. Efter dette møde blev rektorerne yderligere informeret og bedt om at deltage i udviklingsfasen af ​​interventionen samt i resultat- og procesevalueringsundersøgelsen. Desuden var skolelederne og nogle lærere pr. skole også involveret i interventionsudviklingen. Alle skoler i den matchende kontrolby (dvs. 6 skoler) vil blive kontaktet ved hjælp af en formel e-mail og et telefonopkald, efterfølgende vil kontrolskolerne blive informeret yderligere gennem et besøg af forskerne for at overbevise mindst tre skoler om at deltage.

Efter accept af skolens deltagelse i undersøgelsen, vil forældre modtage et brev, der forklarer formålet med undersøgelsen, og vil blive bedt om passivt samtykke til deres barns deltagelse i undersøgelsen. Dette brev bringes med hjem af den unge og returneres af den unge, når forældrene ikke ønsker deres deltagelse. Derudover vil der blive spurgt om aktivt samtykke fra den unge i begyndelsen af ​​undersøgelsen.

1.2.3 Udvikling af materialer / teoretisk grundlag

Til dato har de fleste sundhedsfremmende indsatser for at forbedre kostadfærden hos unge fokuseret på at ændre kognitive determinanter og miljøfaktorer for at forbedre kostadfærden. Indtil nu anvendte interventioner har dog kun haft begrænset succes med at ændre unges spisemønstre og antropometri. Derfor var et af formålene med REWARD-projektet at udvikle en ny tilgang (dvs. en belønningsbaseret seriøs spilintervention) til at træne unge til at vælge sunde snacks. Snacks er defineret som alle fødevarer (ingen drikkevarer) indtaget mellem de tre hovedmåltider (morgenmad, frokost og aftensmad), fødevarer indtaget mindre end 30 minutter før eller efter måltidet betragtes som en del af måltidet.

Begrundelsen for denne innovative intervention kan beskrives som følger. Nuværende spiseadfærd i befolkningen er ofte drevet af hedonisk snarere end homøostatisk sult. Hedonisk sult er drevet af smagen eller belønningsværdien af ​​fødevarer i fravær af energibehov. Det er blevet identificeret som en afgørende determinant for afbrydelse af homeostatisk indtagsregulering, hvilket ofte resulterer i en langsigtet positiv energibalance (når energitilførslen overstiger energiforbruget). Det nuværende 'obesogene' miljø omfatter for det meste fedt- og sukkerrige fødevarer med lav næringsværdi. Dette meget givende madmiljø kan udløse og forme spiseadfærd på en mere eller mindre automatisk måde efter principperne for instrumentel og klassisk konditionering. Ikke desto mindre er ikke alle individer lige følsomme over for de givende aspekter af det nuværende madmiljø. Disse individuelle forskelle i belønningsfølsomhed (RS) refererer til ens evne til at opleve nydelse eller belønning, når de udsættes for appetitlige stimuli, herunder velsmagende mad. Høj RS er blevet forbundet med usunde madpræferencer og spiseadfærd både hos voksne og børn. Desuden har det vist sig, at unge har et højdepunkt i belønningsdrevet spiseadfærd, mens deres regulerende kontrol modnes i et langsommere tempo. Derfor er de mere sårbare over for udviklingen af ​​selektive belønningsdrevne madpræferencer. Mens forskning har foreslået at tage højde for unges individuelle RS som en biologisk og psykologisk disposition, der styrer spiseadfærd, vides der kun lidt om den specifikke rolle, som RS spiller i madsignal-reaktivitet og læringsprocesser for at adoptere sunde madpræferencer og sund spiseadfærd. Både lærings- og personlighedsteorier giver værdifuld indsigt i spiseadfærd på deres egen måde. Men når de foreslår en enkelt afgørende faktor, risikerer de at blive alt for forsimplede. Nutidige læringsteorier understreger, at en given faktors rolle (dvs. læreprocesser) kan kun forstås, når yderligere faktorer, såsom personlighedstræk, tages i betragtning. REWARD-projektet har derfor til formål at integrere læringsteorier og personlighedstræk, og derfor træder det væk fra den traditionelle hovedeffektmodel ved at undersøge, hvordan individuelle karakteristika (dvs. RS) interagerer med læreprocesser relateret til spiseadfærd. Derfor var målet med dette projekt at udvikle en seriøs spilintervention med levering af belønninger og positiv forstærkning som primær adfærdsændringsteknik.

Men tidligere forskning indikerede, at energibalancerelateret adfærd er resultatet af en fælles funktion mellem bevidste og ubevidste processer. Dual-system-modeller eller dual-proces-modeller forklarer sundhedsadfærd som to indbyrdes forbundne mentale systemer, der hver især fungerer efter forskellige principper. På den ene side kan et reflekterende system bruges, herunder udarbejdelse og kognitive bestræbelser på at opbygge overbevisninger og beslutninger. På den anden side kan adfærd være konsekvensen af ​​et impulsivt/automatisk system, hvor visse stimuli eller signaler er knyttet til bestemte adfærd baseret på tidligere tillærte associationer. Baseret på denne tidligere forskning og teoretiske beviser, blev det besluttet også at inkorporere adfærdsændringsstrategier/-metoder til at påvirke den kognitive/reflektive vej ud over belønningsstrategierne. Den centrale idé i REWARD-spillet - klart fra starten - er, at deltagerne vil optjene kreditter baseret på ernæringsværdien af ​​de snacks, de indtager (se det følgende kapitel for flere detaljer). Intervention Mapping-protokollen blev brugt til at omsætte denne idé i praksis og til at identificere yderligere vigtige (kognitive) adfærdsændringsstrategier.

Interventionen er udviklet efter de trinvise og iterative principper i Intervention Mapping Protocol og omfattede en intensiv deltagende tilgang med flere væsentlige interessenter gennem alle faser af interventionsudviklingen.

Intervention Mapping-protokollen starter med en omfattende problemanalyse ved hjælp af eksisterende og nygenereret evidens. Foreløbige undersøgelser, der informerede interventionsudviklingen og organiseret i REWARD-projektet, var 1) en storstilet tværsnitsundersøgelse, 2) en storstilet fokusgruppeforskning og 3) eksperimentel forskning for at undersøge, hvordan non-food belønningsskemaer kan konkurrere. med den givende karakter af velsmagende mad hos unge. En storstilet tværsnitsundersøgelse, der undersøgte kost- og spiladfærd og dens individuelle og miljømæssige determinanter blandt 1100 flamske teenagere, blev først implementeret. Efterfølgende blev der udført fokusgruppeforskning blandt 100 unge for at undersøge de ernæringsrelaterede resultater af denne tværsnitsundersøgelse i dybden. Dernæst blev fokusgrupper gennemført med den samme pulje af unge for at brainstorme om den konceptuelle model for det seriøse spil (dvs. foretrukken spildynamik, spilbrug og spilmotivationer).

Baseret på omfattende litteraturgennemgange samt resultaterne af de foreløbige REWARD-studier, blev følgende korrelater/determinanter på individniveau fundet at være forbundet med indtaget af snacks: viden, holdning, self-efficacy og smagspræferencer. Mere viden om sundheden af ​​snacks var forbundet med et højere indtag af sunde snacks. En positiv holdning til sunde eller usunde snacks korrelerede med et højere indtag af de respektive snacks. En lavere selveffektivitet til at spise sunde snacks var forbundet med et højere indtag af fedt- og/eller sukkerrige snacks og omvendt. Smagspræference er en af ​​de stærkeste forudsigere for snackindtag, dog svær at ændre, så dette var ikke inkluderet i vores intervention.

De udvalgte determinanter (viden, holdning og self-efficacy) er målrettet via fem metoder, nemlig aktiv læring, fremme arrangører, målsætning og monitorering (de to sidstnævnte inkluderer begge feedback).

• Viden om den ernæringsmæssige kvalitet af en fødevare vil blive forbedret via kreditsystemet, der bruges til at belønne spillerne for det sunde valg. Dette kreditsystem inkluderer et kontinuum, der spænder fra 0 (dvs. den mest usunde snack) til 50 (dvs. den mest sunde fødevare). I spillet vil vi referere til foretrukne og ikke-foretrukne snacks i stedet for henholdsvis sunde og usunde snacks. Ved at give disse kreditter i spillet og spillets avancement knyttet til disse kreditter, vil deltagerne lære om placeringen af ​​specifikke snacks på det sunde-usunde kontinuum. De metoder, der er valgt til at ændre den praktiske viden, er baseret på Elaboration Likelihood Model, nemlig aktiv læring og avancement tilrettelæggere. Uddybningssandsynlighedsmodellen foreslår, at folk kun behandler information centralt (dvs. nøje overvejelse, som kan øge viden), når de er motiverede til at gøre det, når informationer er personligt relevante og gentages. Kreditsystemet, der bruges i spillet, kan ses som en ekstern motivator til at ændre deres snackadfærd, dog kan indsigt om (u)sundheden af ​​snackvarer baseret på dette kreditsystem stimulere central behandling af disse informationer, da mere viden om de specifikke kreditter pr. snackvare og anvendelsen af ​​denne viden kan forbedre deres fremskridt i spillet. Desuden er disse punkter også personligt relevante (dvs. knyttet til de egne snacks, der indtages) og præsenteres gentagne gange. Derudover kan dette sunde-usunde kontinuum, der spænder fra 0-50 og placeringen af ​​de forskellige snackvarer på dette kontinuum baseret på krediteringerne, fungere som en mental påmindelse (dvs. en mental akse) vedrørende ernæringsværdien af ​​snackvarer. Ydermere, i lighed med anvendelsen af ​​disse to metoder til den ernæringsmæssige kvalitet, vil drikkepenge blive brugt i det seriøse spil relateret til begrænsning af snackindtag (≤ seks snacks om dagen) og præference for de sunde snacks (≥2/3 sunde snacks pr. dag) for at lære unge om et velafbalanceret snackmønster. Denne afskæring på seks snacks og mere end 2/3 sunde snacks var baseret på flamske retningslinjer for nødvendig mad- og næringsindtag. Det anbefales at indtage maksimalt 10 % energi fra snacks (her defineret som usunde snacks). Fjorten til 16-årige piger og drenge har et generelt anbefalet samlet energiindtag pr. dag på henholdsvis 2100 og 2600 kcal. Det svarer altså til et maksimalt indtag på 210-250 kcal fra usunde snacks (dvs. en eller to usunde snacks om dagen afhængig af størrelse og næringsindhold). Derudover anbefales det for unge at spise tre stykker frugt og fire mejeriprodukter om dagen (dvs. ikke kun via snacks, men også via måltider). Afskæringen på maksimalt seks snacks og mere end 2/3 sunde snacks om dagen blev udledt af disse retningslinjer, et indtag af tre eller fire sunde snacks sammen med en eller to usunde snacks er acceptabelt for unge, da de har brug for meget energi at vokse.
• Positive holdninger til sunde snacks kan aktiveres via blot eksponeringsmetoden. Tidligere forskning indikerede, at deltagerne har en mere positiv holdning til stimuli, jo flere gange de udsættes for dem (dvs. i vores intervention forventer vi, at de øger eksponeringen for sunde snacks, efterhånden som deltagerne får flere kreditter for dem), selvom de ikke er bevidste. bevidst om processen. Desuden kan tilknytningen af ​​positiv forstærkning og sunde snacks også resultere i mere positive holdninger, tidligere forskning har fastslået, at holdninger kan aktiveres automatisk: eksponering for stimuli med en positiv evaluering aktiverer positive holdninger.
• Selveffektivitet vil blive målrettet via målsætning og overvågning. Målsætning har stor sandsynlighed for at forbedre sundhedsadfærd, fordi personer med mål anstrenger sig i højere grad, fastholder deres mål, koncentrerer sig mere og udvikler strategier for at kunne udføre den nødvendige adfærd. Derudover har tidligere forskning indikeret, at selvmonitorering er den mest succesfulde adfærdsændringsteknik i energibalancerelateret interventionsforskning. I løbet af tre uger af interventionen skal deltagerne vælge et ud af fire -personlige, gennemførlige og målbare- snackmål (fra uge 3 til uge 5: hver uge skal der vælges et specifikt mål, og dette mål skal nås dagligt). Det valgte mål vil blive evalueret pr. dag, og kreditter/belønninger vil blive givet i tilfælde af succes. I slutningen af ​​hver spiluge vil der blive givet feedback via en ugerapport i spillet, der viser alle de forbrugte snacks pr. ugedag med deres matchende kreditter. Denne ugerapport vil også give feedback om fejlen eller succesen med hensyn til målene. Ved at give dem et ugentlig selvovervågningsværktøj vedrørende deres snackindtag, vil de have mere indsigt i og bevidsthed om deres snackadfærd. Denne ugerapport kan skabe uddybning om snackadfærden. I tilfælde af succes (dvs. knyttet til målene), vil det øge selveffektiviteten/evnen til at spise flere sunde snacks. I tilfælde af fiasko kan feedbacken og den afventende belønning stimulere uddybning og endnu et forsøg og en mulig stigning i selveffektivitet efter succes i fremtiden.

Derudover er indflydelsen fra jævnaldrende og forældre også blevet angivet som vigtig. Peer-modellering, social støtte og socialt pres samt det fysiske og sociale hjemmemiljø har været forbundet med snackindtag hos unge. Det var dog ikke muligt at målrette miljøet gennem den valgte -individuelle- seriøse spilkanal. Ikke desto mindre kan der forventes indirekte positive effekter af denne intervention på peers' modellerings- og sociale støttepres givet de valgte spilmotivationer og dynamikker i det seriøse spil, såsom selskaber og konkurrence (se videre).

Resultaterne af spørgeskemaet for anvendelser og tilfredsstillelser, der blev målt i REWARD-tværsnitsundersøgelsen, indikerede, at udfordring (dvs. at presse dig selv til et højere niveau af færdigheder eller personlig præstation) var den vigtigste motivation til at spille spil for unge. Derudover konkurrence (dvs. bevise, hvem der har de bedste færdigheder og kan reagere og tænke hurtigst) og social interaktion (dvs. at spille sammen med andre både online og offline) viste sig også at være vigtige motivationer til at engagere sig i spil. Ydermere undersøgte REWARD tværsnitsundersøgelsen, hvilke spildynamikker eller strukturelle karakteristika ved et spil, der er angivet som vigtige aspekter af et spil af unge ved hjælp af listen over spildynamikker. Disse spildynamik refererer til iboende træk ved spil, som i sig selv kan lette initiering af spil og vedligeholdelse af spil over tid. Resultaterne viste, at teenagere betragter følgende dynamikker som de mest afgørende og vigtige egenskaber ved et spil: (1) konkurrencemæssige aspekter / at spille mod andre mennesker / rangeringer på ranglisten, (2) samarbejde / arbejde sammen for at nå mål, (3) anderledes historie resultater baseret på dine spillerhandlinger, (4) 'Nivellering' af en spilfigur og (5) optjening af point eller andre belønninger.

Tidligere forskning har også fremhævet betydningen af ​​udfordringer, konkurrence og interaktion som spilmotivation og samarbejde, og belønning som spilmotivation/dynamik. Tidligere undersøgelser viste vigtigheden af ​​historielinjer for at øge fordybelsen og den indre motivation til at spille spillet. Desuden er inddragelsen af ​​tre psykologiske behov baseret på selvbestemmelsesteorien, nemlig autonomi, kompetence og slægtskab, blevet forbundet med øget indre motivation for at spille spil. Fra dette synspunkt er det vigtigt, at deltagerne kan træffe deres egne valg i spillet, der fører til forskellige slutninger (dvs. autonomi), kan tilpasse deres egen avatar efter deres præferencer (dvs. autonomi og slægtskab) og opleve forskellige sværhedsgrader. baseret på deres præstationer og har indikatorer for deres præstationer, da dette bedre tilfredsstiller spillernes behov for kompetence. Det næste kapitel vil give detaljerne om anvendelsen af ​​de ovennævnte metoder og spilmotivationer og dynamikker i REWARD seriøse spil.

1.2.4 Undersøgelsens varighed og interventionskomponenter

Undersøgelsesperioden vil bestå af en prætest, den fire uger lange 'The Snack Track High School'-intervention, en post-test umiddelbart efter afslutningen af ​​interventionen. Interventionsgruppen modtager den fire uger lange seriøse vildtintervention, der vil ikke blive tilføjet ekstra komponenter på interventionsskolerne. Kontrolskolerne fortsætter den sædvanlige skoleplan. Smartphones (Lumia 435) vil blive udleveret til de unge uden smartphone, så alle unge i interventionsskolerne kan deltage.

Som nævnt ovenfor har sundhedsfremmende indsatser kun haft begrænset effekt. Derfor blev der valgt en ny innovativ tilgang i REWARD-projektet samt en mere innovativ interventionskanal, det vil sige et mobilt seriøst spil. Der kan angives flere grunde til, hvorfor denne kanal har stor sandsynlighed for succes. For det første er spil et populært tidsfordriv blandt unge, tidligere undersøgelser viste, at teenagere i gennemsnit bruger 18 timer om måneden på at spille spil. For det andet er spil i sig selv motiverende for unge, så et højere engagement i interventionen kan opnås. For det tredje er videospil interaktive, hvilket kan føre til mere tilfredshed. Endelig giver spil mulighed for at øve den ønskede adfærd i et sikkert miljø.

1.2.5 Implementering og evaluering af interventionen

Det seriøse spil bliver lanceret en mandag i februar 2016 af forskerne. Ugentlige procesevalueringsmomenter vil give inde i de unges deltagelse i spillet og vil også blive brugt som et øjeblik til at opmuntre til deltagelse, dette vil blive gjort af lærere eller forskerne afhængigt af skolernes præferencer. I løbet af undersøgelsesperioden vil det være muligt at kontakte forskerne på telefon eller mail. Om nødvendigt vil det være muligt at besøge forskerne. Derudover er der indbygget en hjælpefunktion i spillet, så deltagerne altid kan kontakte forskerne og spiludviklerne i tilfælde af tekniske eller andre problemer.

Resultatevalueringen af ​​undersøgelsen omfatter præ-postmålinger. Disse målinger vil bestå af antropometriske målinger samt et ungdomsspørgeskema, der måler det primære resultat (det sunde snacking-indeks; BMI), sekundære resultater (personlige og jævnaldrende variabler) og kontrollerende variabler.

1.2.6 Beregning af prøvestørrelse

Prøvestørrelsen blev beregnet på det sunde snacking-indeks (dvs. det primære resultat af interventionsundersøgelsen). ICC's, middelværdi og standardafvigelse med hensyn til indekset for sund kost var baseret på den tidligere tværsnitlige belønningsundersøgelse og test-gentesten af ​​REWARD FFQ for at måle snackindtag. Forudsat en ICC på 0,02 på skoleniveau og en ICC på 0,03 på klasseniveau med en gennemsnitlig og standardafvigelse af Healthy Snacking Index på 37,8±20,2, vi er nødt til at involvere mindst 12 klasser med 15 unge pr. skole (3 interventionsskoler og 3 kontrolskoler) for at opnå en styrke på 80 % til at opdage en forskel på 20 % mellem intervention og kontrol på 5 % signifikansniveau. For at tage højde for eventuelt tab ved opfølgning anvendes en oversampling på 33 %. En samlet prøve på 1620 unge (kontrol og intervention) vil blive rekrutteret.

1.2.7 Datahåndtering Efter hver dataindsamlingsbølge vil ungdomsspørgeskemaerne blive scannet ved hjælp af scanningssoftwarepakken TELEForm (version 6.1, Cardiff Software Inc., San Marcos, Californien, USA). Bagefter vil dataene blive oversat til en SPSS-fil. Skoleledelsesspørgeskemaet, lærerens post-spørgeskema, de ugentlige logfiler, de antropometriske mål vil blive indtastet manuelt af forskningsassistenterne efter dataindsamling.

1.2.8 Statistik Deskriptive analyser vil blive brugt på individniveau til at sammenligne interventions- og kontrolgruppen ved baseline. Gentagne måleanalyser under hensyntagen til klyngerne (barn-klasse-skole) vil blive brugt til at evaluere forskelle i de primære udfaldsvariable sunde snacking-indeks og antropometri. Derudover vil der blive udført undergruppeanalyser samt medierende og modererende analyser for at give mere indsigt i interventionseffekterne.