改善社区获得性肺炎的结果 (IMPROVe-GAP)

每年社区获得性肺炎 (CAP) 导致 61,000 人住院（2006-7 年数据），并在澳大利亚产生超过 3 亿澳元的费用。 在研究者所在的机构，每年有超过 1000 例入院患者的平均住院时间 (LOS) 为 5 天，每次入院的平均临床费用为 6,724 澳元（2012/13 数据）。 延长的 LOS 不仅对组织成本有重大影响，而且还与不良患者结果密切相关，包括因去适应症导致的功能丧失和更高的医院获得性不良事件发生率，包括医院获得性感染、血管内装置相关并发症和抗生素-相关的副作用。 因此，减少 LOS 对患者和卫生系统都有好处。 一般内科 (GIM) 服务管理着 Western Health 最大比例的 CAP 患者，2012/13 年 47% 的 CAP 入院由 GIM 管理（平均年龄 75 岁，其中至少有 1、2 或 3 种活动性合并症 70 %、43% 和 27%）。 随着人口老龄化，由 GIM 单位治疗的老年人和高发病率人群将构成澳大利亚未来 CAP 医疗服务负担的主体。

最近积累的 1 级证据现在支持许多改善 CAP 临床结果的干预措施。 继 2011 年 Cochrane 审查建议辅助皮质类固醇加速临床稳定时间之后，许多试验已经证明了有利的结果。 最值得注意的是两项具有里程碑意义的大型随机对照试验 (RCT)；在 JAMA 上发表的一项关于皮质类固醇对减少严重 CAP 治疗失败的影响的研究，以及 2015 年发表在《柳叶刀》上的一项研究表明，临床恢复更快，LOS 更短（1 天），没有明显的不良事件。 10 随后的荟萃分析（来自 12 个随机对照试验的 2000 名患者）证实了这些发现，并且常规辅助皮质类固醇现在得到广泛支持，但尚未得到一致部署。 如果应用得当，早期动员可以安全有效地减少 LOS，正如在一组明确定义的基本临床和实验室标准指导下早期改用口服抗生素一样。 最近，一项结合了这两种措施的随机对照试验表明，与标准护理相比，LOS 减少了 2 天。 一项对营养不良内科住院患者（包括因 CAP 入院的患者队列）营养支持的荟萃分析表明，对营养不良风险的系统筛查和有针对性的营养治疗干预可降低非选择性再入院率。

没有现有研究评估捆绑所有四种既定干预措施（皮质类固醇、早期改用口服抗生素、早期动员和营养不良的系统筛查以及有针对性的营养治疗）。 然而，众所周知，对 CAP 共识指南的遵守情况很差，这表明主要挑战将在于弥合“证据-实践差距”，尤其是改变临床医生的行为。 针对同一患者可能同时存在的多种疾病的过多指南越来越让全科临床医生不知所措。 目前在 Western Health，43% 的 CAP 患者接受皮质类固醇，63% 的患者接受物理治疗（开始治疗的中位时间为 2 天），65% 的患者接受符合指南的抗生素治疗。 没有适当的肠外抗生素停止规则（中位数 3 天）。 目前，整个卫生服务机构对住院患者进行营养不良风险筛查的合规率为 72%。 因此，研究人员认为，为了解决证据与实践之间的差距，有必要采用替代服务模式，以确保专门针对这一卫生服务负担的主要贡献者提供最佳实践。

研究人员建议评估一个独立的总体“基于综合征”的 CAP 临床服务，类似于已经在其他领域应用的服务（例如 “中风服务”被认为对急性脑血管疾病的结果有实质性改善）。 拟议的“CAP 服务”将承担核心责任，通过应用一套标准化的管理算法，结合由 1 级证据支持的干预措施，确保全面和严格的当前基于证据的最佳实践。

服务评估将采用阶梯式楔形研究设计的形式，这是一种特别适合实施和卫生服务研究的集群 RCT。 重要的是，研究人员已经在 Western Health 的卫生服务研究中成功实施了这一设计。 主要研究问题是量化专门的 CAP 服务提供一致且标准化的循证护理对住院时间、成本、30 天和 90 天再入院率和死亡率的影响。