УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕбольничной пневмонии (IMPROVe-GAP)

Каждый год внебольничная пневмония (ВП) вызывает 61 000 госпитализаций (данные за 2006–2007 годы) и влечет за собой расходы в размере более 300 миллионов австралийских долларов в Австралии. В исследовательском учреждении более 1000 госпитализаций в год имеют среднюю продолжительность пребывания в стационаре (LOS) 5 дней и средние клинические расходы на госпитализацию в размере 6 724 австралийских долларов (данные за 2012–2013 гг.). Продолжительный LOS не только имеет значительные последствия для организационных затрат, но также тесно связан с неблагоприятными исходами для пациентов, включая потерю функции из-за декондиционирования и более высокую частоту внутрибольничных нежелательных явлений, включая внутрибольничные инфекции, осложнения, связанные с внутрисосудистыми устройствами и антибиотиками. - сопутствующие побочные эффекты. Таким образом, снижение LOS приносит пользу как пациенту, так и системе здравоохранения. Службы общей внутренней медицины (GIM) обслуживают наибольшую долю пациентов с ВП в Western Health, при этом 47% госпитализаций с ВП осуществлялось GIM в 2012/13 г. (средний возраст 75 лет, доля пациентов с как минимум 1, 2 или 3 активными сопутствующими заболеваниями 70). %, 43% и 27% соответственно). В связи со старением населения пожилые люди и люди с множественными заболеваниями, получающие лечение в отделениях GIM, будут составлять основную часть бремени австралийских служб здравоохранения по поводу ВП в будущем.

Ряд вмешательств для улучшения клинических результатов при ВП в настоящее время подтверждается недавно накопленными доказательствами уровня 1. После Кокрейновского обзора 2011 года, в котором предполагалось, что дополнительные кортикостероиды ускоряют время до клинической стабильности, ряд испытаний с тех пор продемонстрировал благоприятные результаты. Наиболее примечательны два знаковых крупных рандомизированных контролируемых испытания (РКИ); исследование влияния кортикостероидов на уменьшение неэффективности лечения тяжелой ВП, опубликованное в JAMA, и исследование, опубликованное в журнале Lancet в 2015 г., которое продемонстрировало более быстрое клиническое выздоровление и более короткую продолжительность жизни (на 1 день) без значительных побочных эффектов.10 Последующий метаанализ (2000 пациентов из 12 РКИ) подтвердил эти результаты, и рутинная дополнительная терапия кортикостероидами в настоящее время широко поддерживается, хотя еще не применялась последовательно. Ранняя мобилизация безопасно и эффективно снижает LOS при правильном применении, как и ранний переход на пероральные антибиотики, руководствуясь набором четко определенных основных клинических и лабораторных критериев. Недавно проведенное РКИ, включающее оба показателя, продемонстрировало сокращение продолжительности жизни на 2 дня по сравнению со стандартной терапией. Мета-анализ нутритивной поддержки у стационарных пациентов с истощением (группа пациентов, в которую входят пациенты, госпитализированные с ВП) показал, что систематический скрининг на риск недостаточности питания и целевое вмешательство в области нутритивной терапии снижают частоту неэлективной повторной госпитализации.

Ни в одном из существующих исследований не оценивалось объединение всех четырех установленных вмешательств (кортикостероиды, ранний переход на пероральные антибиотики, ранняя мобилизация и систематический скрининг недостаточности питания и целенаправленная нутритивная терапия). Тем не менее, соблюдение согласованных рекомендаций по ВП, как известно, плохое, что позволяет предположить, что основная проблема будет заключаться в преодолении «разрыва между фактическими данными и практикой» и, в частности, в изменении поведения клинициста. Клиницисты общего профиля все больше перегружены множеством руководств по множественным заболеваниям, которые могут сосуществовать у одного и того же пациента. В настоящее время в Western Health 43% пациентов с ВП получают кортикостероиды, 63% — физиотерапию (среднее время до начала лечения — 2 дня) и 65% — антибиотики, соответствующие рекомендациям. Правила прекращения приема парентеральных антибиотиков отсутствуют (в среднем 3 дня). В настоящее время уровень соблюдения требований для скрининга риска недостаточности питания у стационарных пациентов в службах здравоохранения составляет 72%. Таким образом, исследователи считают, что для устранения этого разрыва между фактическими данными и практикой необходима альтернативная модель обслуживания, обеспечивающая наилучшую практику специально для этого ведущего источника нагрузки на службы здравоохранения.

Исследователи предлагают оценить автономную всеобъемлющую клиническую службу «на основе синдрома» для ВП, аналогичную тем, которые уже применяются в других областях (например, "службы инсульта", которым приписывают существенное улучшение исходов острого цереброваскулярного заболевания). Предлагаемая «Служба CAP» будет нести основную ответственность за обеспечение всеобъемлющей и строгой современной передовой практики, основанной на фактических данных, путем применения стандартизированного набора алгоритмов управления, включающих вмешательства, подтвержденные доказательствами уровня 1.

Оценка услуг будет проходить в форме ступенчатого дизайна исследования, типа кластерного РКИ, который особенно хорошо подходит для внедрения и исследования услуг здравоохранения. Важно отметить, что исследователи уже успешно внедрили этот дизайн в исследовании услуг здравоохранения в Western Health. Основной исследовательский вопрос заключается в том, чтобы количественно оценить влияние специализированной службы CAP, оказывающей последовательную и стандартизированную помощь, основанную на фактических данных, на продолжительность пребывания, затраты, 30- и 90-дневную повторную госпитализацию и смертность.