VERBETERING VAN DE UITKOMSTEN BIJ Communautair Verworven Longontsteking (IMPROVe-GAP)

Elk jaar veroorzaakt een door de gemeenschap opgelopen pneumonie (CAP) 61.000 ziekenhuisopnames (gegevens van 2006-7) en veroorzaakt het kosten van meer dan 300 miljoen AUD in Australië. In de instelling van de onderzoekers hebben meer dan 1000 opnames per jaar een gemiddelde ziekenhuisopnameduur (LOS) van 5 dagen en brengen ze gemiddelde klinische kosten met zich mee van 6.724 AUD per opname (gegevens van 2012/13). Langdurige LOS heeft niet alleen aanzienlijke implicaties voor de organisatiekosten, maar wordt ook sterk in verband gebracht met ongunstige resultaten voor de patiënt, waaronder functieverlies als gevolg van deconditionering en een hogere incidentie van in het ziekenhuis opgelopen bijwerkingen, waaronder in het ziekenhuis opgelopen infecties, complicaties die verband houden met intravasculaire hulpmiddelen en antibiotica. -gerelateerde bijwerkingen. Het verminderen van LOS komt dus zowel de patiënt als het gezondheidssysteem ten goede. Algemene Interne Medische (GIM) diensten beheren het grootste deel van de CAP-patiënten bij Western Health, met 47% van de CAP-opnames beheerd door GIM in 2012/13 (gemiddelde leeftijd 75 met proporties met minstens 1, 2 of 3 actieve comorbiditeiten 70 %, respectievelijk 43% en 27%). Met de vergrijzing van de bevolking zullen de ouderen en de zeer multimorbide bevolking die door GIM-eenheden worden behandeld, het grootste deel uitmaken van de toekomstige zorglast van Australië voor CAP.

Een aantal interventies voor het verbeteren van de klinische resultaten bij CAP wordt nu ondersteund door recent verworven bewijs van niveau 1. Na een Cochrane-review in 2011 die suggereerde dat aanvullende corticosteroïden de tijd tot klinische stabiliteit versnellen, hebben sindsdien een aantal onderzoeken gunstige resultaten laten zien. Het meest opvallend zijn twee baanbrekende grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT); een studie naar het effect van corticosteroïden op het verminderen van behandelingsfalen bij ernstige CAP gepubliceerd in JAMA, en een studie gepubliceerd in The Lancet in 2015 die sneller klinisch herstel en kortere LOS (met 1 dag) aantoonde zonder significante bijwerkingen.10 Een daaropvolgende meta-analyse (2000 patiënten uit 12 RCT's) bevestigde deze bevindingen en routinematige adjuvante corticosteroïden worden nu breed ondersteund, maar worden nog niet consequent toegepast. Vroegtijdige mobilisatie vermindert op veilige en effectieve wijze de LOS wanneer deze op de juiste manier wordt toegepast, net als een vroege overschakeling op orale antibiotica op basis van een reeks goed gedefinieerde klinische basis- en laboratoriumcriteria. Onlangs toonde een RCT die beide maatregelen omvatte een LOS-reductie van 2 dagen aan in vergelijking met standaardzorg. Een meta-analyse van voedingsondersteuning bij ondervoede medische patiënten (een patiëntencohort met inbegrip van degenen die zijn opgenomen met CAP) toonde aan dat systematische screening op het risico van ondervoeding en gerichte voedingstherapie-interventie het aantal niet-electieve heropnames verlaagt.

Geen enkele bestaande studie heeft de bundeling van alle vier de gevestigde interventies (corticosteroïden, vroege overschakeling op orale antibiotica, vroege mobilisatie en systematische screening op ondervoeding en gerichte voedingstherapie) beoordeeld. De naleving van consensusrichtlijnen voor CAP is echter notoir slecht, wat suggereert dat de grootste uitdaging zal zijn het overbruggen van de "bewijs-praktijkkloof" en met name het veranderen van het gedrag van clinici. Generalistische clinici worden steeds meer overweldigd door een overvloed aan richtlijnen voor meerdere ziekten die naast elkaar kunnen bestaan ​​bij dezelfde patiënt. Momenteel krijgt bij Western Health 43% van de CAP-patiënten corticosteroïden, 63% fysiotherapie (mediane starttijd 2 dagen) en 65% een antibioticum dat voldoet aan de richtlijn. Er zijn geen regels voor het stopzetten van parenterale antibiotica (mediaan 3 dagen). Er is een actueel nalevingspercentage van 72% voor screening op het risico van ondervoeding bij intramurale patiënten in de hele gezondheidszorg. De onderzoekers zijn daarom van mening dat, om deze kloof tussen bewijs en praktijk te dichten, een alternatief servicemodel nodig is om te zorgen voor de beste praktijk, specifiek voor deze grootste bijdrager aan de belasting van de gezondheidszorg.

De onderzoekers stellen voor om een ​​op zichzelf staande overkoepelende "op het syndroom gebaseerde" klinische dienst voor CAP te evalueren, analoog aan de diensten die al op andere gebieden worden toegepast (bijv. "beroerte-diensten" gecrediteerd met substantiële verbeteringen in de resultaten van acute cerebrovasculaire ziekte). De voorgestelde "CAP-dienst" zou de kernverantwoordelijkheid hebben voor het waarborgen van alomvattende en rigoureuze huidige, op feiten gebaseerde beste praktijken door toepassing van een gestandaardiseerde reeks beheersalgoritmen waarin interventies zijn opgenomen die worden ondersteund door bewijs van niveau 1.

Service-evaluatie zal de vorm aannemen van een getrapt wig-onderzoeksontwerp, een type cluster-RCT dat bijzonder geschikt is voor implementatie en onderzoek naar gezondheidsdiensten. Belangrijk is dat de onderzoekers dit ontwerp al met succes hebben geïmplementeerd in onderzoek naar gezondheidsdiensten bij Western Health. De primaire onderzoeksvraag is het kwantificeren van de impact van een toegewijde CAP-dienst die consistente en gestandaardiseerde evidence-based zorg levert op verblijfsduur, kosten, heropnamepercentages van 30 en 90 dagen en mortaliteit.