Yhteisön hankitun keuhkokuumeen tulosten parantaminen (IMPROVe-GAP)

Joka vuosi yhteisössä hankittu keuhkokuume (CAP) aiheuttaa 61 000 sairaalahoitoa (2006–2007 tiedot) ja aiheuttaa yli 300 miljoonan Australian dollarin kustannukset. Tutkijalaitoksessa yli 1 000 vastaanotolla vuodessa on keskimääräinen sairaalahoidon kesto (LOS) 5 päivää ja keskimääräiset kliiniset kustannukset ovat 6 724 Australian dollaria vastaanottoa kohden (2012/13 tiedot). Pitkäkestoisella LOS:lla ei ole vain merkittäviä vaikutuksia organisatorisiin kustannuksiin, vaan se liittyy myös vahvasti haitallisiin potilaiden seurauksiin, mukaan lukien toiminnan menetys, joka johtuu kunnostamisesta ja sairaalasta saatujen haittatapahtumien, mukaan lukien sairaalainfektiot, suonensisäisten laitteiden aiheuttamat komplikaatiot ja antibiootti, esiintyvyys. - liittyviä sivuvaikutuksia. LOS:n vähentäminen hyödyttää siten sekä potilasta että terveydenhuoltojärjestelmää. General Internal Medical (GIM) -palvelut hoitavat suurimman osan CAP-potilaista Western Healthissa, 47 % CAP-potilaista hoidettiin GIM:n toimesta vuosina 2012/13 (keski-ikä 75 ja osuudet vähintään 1, 2 tai 3 aktiivista rinnakkaissairauksia 70 %, 43 % ja 27 %). Väestön ikääntyessä GIM-yksiköillä hoidetut iäkkäät ja erittäin monisairaiset muodostavat suurimman osan Australian tulevasta YMP:n terveyspalvelujen taakasta.

Useita interventioita kliinisten tulosten parantamiseksi YMP:ssä tukee nyt äskettäin kertynyt tason 1 näyttö. Vuonna 2011 tehdyn Cochrane-katsauksen jälkeen, jossa ehdotettiin, että lisäkortikosteroidit nopeuttavat aikaa kliinisen vakauden saavuttamiseksi, useat tutkimukset ovat sittemmin osoittaneet myönteisiä tuloksia. Merkittävimmät ovat kaksi suurta satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT); JAMA:ssa julkaistu tutkimus kortikosteroidin vaikutuksesta hoidon epäonnistumisen vähentämiseen vaikeassa CAP:ssa ja Lancetissa vuonna 2015 julkaistu tutkimus, joka osoitti nopeamman kliinisen toipumisen ja lyhyemmän LOS:n (yhdellä päivällä) ilman merkittäviä haittatapahtumia.10 Myöhempi meta-analyysi (2000 potilasta 12:sta RCT:stä) vahvisti nämä havainnot, ja rutiininomaista lisäkortikosteroidia tuetaan nyt laajalti, vaikka niitä ei ole vielä käytetty johdonmukaisesti. Varhainen mobilisaatio vähentää turvallisesti ja tehokkaasti LOS:ia asianmukaisesti käytettynä, samoin kuin varhainen siirtyminen oraalisiin antibiootteihin hyvin määriteltyjen kliinisten ja laboratoriokriteerien ohjaamana. Äskettäin molempia toimenpiteitä sisältävä RCT osoitti, että LOS vähensi 2 päivää verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Aliravittujen lääketieteellisten laitospotilaiden ravitsemustuen meta-analyysi (potilaskohortti, johon kuuluvat CAP-potilaat) osoitti, että järjestelmällinen aliravitsemusriskin seulonta ja kohdennettu ravitsemusterapian interventio vähentävät ei-elektiivisiä takaisinottoasteita.

Yhdessäkään olemassa olevassa tutkimuksessa ei ole arvioitu kaikkien neljän vakiintuneen toimenpiteen yhdistämistä (kortikosteroidi, varhainen siirtyminen oraalisiin antibiootteihin, varhainen mobilisaatio ja järjestelmällinen aliravitsemuksen seulonta ja kohdennettu ravitsemushoito). YMP:n konsensusohjeiden noudattaminen on kuitenkin tunnetusti heikkoa, mikä viittaa siihen, että suurin haaste tulee olemaan "todisteiden ja käytäntöjen välisen kuilun" kurominen umpeen ja erityisesti kliinikkojen käyttäytymisen muuttaminen. Yleislääkärit kärsivät yhä enemmän lukuisista ohjeista, jotka koskevat useita sairauksia, jotka voivat esiintyä samanaikaisesti samalla potilaalla. Tällä hetkellä Western Healthissa 43 % CAP-potilaista saa kortikosteroideja, 63 % fysioterapiaa (mediaaniaika aloitukseen 2 päivää) ja 65 % ohjeiden mukaista antibioottia. Mitään parenteraalisen antibioottihoidon lopettamista koskevia sääntöjä ei ole voimassa (mediaani 3 päivää). Tällä hetkellä laitospotilaiden aliravitsemusriskiseulonnan noudattamisaste on 72 prosenttia koko terveyspalvelussa. Tämän vuoksi tutkijat uskovat, että tämän todisteiden ja käytännön välisen kuilun korjaamiseksi tarvitaan vaihtoehtoinen palvelumalli, jolla varmistetaan parhaat käytännöt erityisesti tälle terveydenhuollon johtavalle tekijälle.

Tutkijat ehdottavat erillisen, kattavan "syndroomapohjaisen" kliinisen palvelun arviointia CAP:lle, joka on analoginen muilla aloilla (esim. "halvauspalvelut", joiden ansioksi on tunnustettu merkittäviä parannuksia akuutin aivoverisuonitaudin tuloksissa). Ehdotetulla "YMP-palvelulla" olisi keskeinen vastuu varmistaa kattavat ja tiukat nykyiset näyttöön perustuvat parhaat käytännöt soveltamalla standardoitua hallintaalgoritmien sarjaa, joka sisältää tason 1 todisteiden tukemia interventioita.

Palveluarviointi toteutetaan porrastettuna kiilatutkimussuunnitteluna, eräänlaisena klusteri-RCT:nä, joka soveltuu erityisen hyvin toteutus- ja terveyspalvelututkimukseen. Tärkeää on, että tutkijat ovat jo onnistuneesti ottaneet tämän mallin käyttöön Western Healthin terveyspalvelututkimuksessa. Ensisijainen tutkimuskysymys on kvantifioida johdonmukaista ja standardoitua näyttöön perustuvaa hoitoa tarjoavan CAP-palvelun vaikutus oleskelun pituuteen, kustannuksiin, 30 ja 90 päivän takaisinottoasteisiin ja kuolleisuuteen.