MELHORANDO OS RESULTADOS NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (IMPROVe-GAP)

Todos os anos, a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) causa 61.000 internações hospitalares (dados de 2006-7) e incorre em custos de mais de AUD 300 milhões na Austrália. Na instituição dos investigadores, mais de 1.000 admissões por ano têm um tempo médio de internação (LOS) de 5 dias e incorrem em custos clínicos médios de AUD 6.724 por admissão (dados de 2012/13). A permanência prolongada não só tem implicações significativas para os custos organizacionais, mas também está fortemente associada a resultados adversos do paciente, incluindo perda de função devido ao descondicionamento e maior incidência de eventos adversos adquiridos no hospital, incluindo infecções adquiridas no hospital, complicações associadas a dispositivos intravasculares e antibióticos - efeitos colaterais relacionados. A redução do tempo de internação, portanto, beneficia tanto o paciente quanto o sistema de saúde. Os serviços de Medicina Interna Geral (GIM) gerenciam a maior proporção de pacientes com PAC na Western Health, com 47% das internações por PAC gerenciadas pelo GIM em 2012/13 (idade média de 75 anos com proporções com pelo menos 1, 2 ou 3 comorbidades ativas 70 %, 43% e 27% respectivamente). Com o envelhecimento da população, a população idosa e altamente multimórbida tratada pelas unidades GIM constituirá a maior parte da futura carga de serviços de saúde da Austrália para CAP.

Várias intervenções para melhorar os resultados clínicos na PAC agora são apoiadas por evidências de nível 1 recentemente acumuladas. Após uma revisão da Cochrane em 2011 que sugeriu que os corticosteróides adjuvantes aceleram o tempo para a estabilidade clínica, vários estudos demonstraram resultados favoráveis. Os mais notáveis ​​são dois grandes ensaios randomizados controlados (RCT); um estudo do efeito do corticosteróide na redução da falha do tratamento em PAC grave publicado no JAMA e um estudo publicado no Lancet em 2015 que demonstrou uma recuperação clínica mais rápida e menor tempo de internação (em 1 dia) sem eventos adversos significativos.10 Uma meta-análise subsequente (2.000 pacientes de 12 RCTs) confirmou esses achados e o corticosteróide adjuvante de rotina agora é amplamente apoiado, embora ainda não seja implantado de forma consistente. A mobilização precoce reduz de forma segura e eficaz o tempo de permanência quando aplicada adequadamente, assim como a mudança precoce para antibióticos orais guiada por um conjunto de critérios clínicos e laboratoriais básicos bem definidos. Recentemente, um RCT incorporando ambas as medidas demonstrou uma redução de LOS de 2 dias em comparação com o tratamento padrão. Uma meta-análise de suporte nutricional em pacientes internados com desnutrição (uma coorte de pacientes que inclui aqueles admitidos com PAC) mostrou que a triagem sistemática para risco de desnutrição e intervenção de terapia nutricional direcionada reduz as taxas de reinternação não eletiva.

Nenhum estudo existente avaliou o agrupamento de todas as quatro intervenções estabelecidas (corticosteroide, mudança precoce para antibióticos orais, mobilização precoce e triagem sistemática para desnutrição e terapia nutricional direcionada). No entanto, a adesão às diretrizes de consenso para PAC é notoriamente pobre, sugerindo que o maior desafio será preencher a "lacuna entre evidências e práticas" e, particularmente, mudar o comportamento clínico. Os clínicos generalistas estão ficando cada vez mais sobrecarregados com uma infinidade de diretrizes para várias doenças que podem coexistir no mesmo paciente. Atualmente na Western Health, 43% dos pacientes com PAC recebem corticosteroides, 63% fisioterapia (tempo médio para o início de 2 dias) e 65% um antibiótico compatível com as diretrizes. Não há regras de interrupção de antibióticos parenterais (mediana de 3 dias). Existe uma taxa de adesão atual de 72% para triagem de risco de desnutrição em pacientes internados em todo o serviço de saúde. Os investigadores acreditam, portanto, que para resolver essa lacuna entre evidência e prática, um modelo de serviço alternativo é necessário para garantir a melhor prática especificamente para este principal contribuinte para a carga dos serviços de saúde.

Os investigadores propõem a avaliação de um serviço clínico "baseado na síndrome" abrangente e autônomo para PAC, análogo aos já aplicados em outras áreas (por exemplo, "serviços de AVC" creditados com melhorias substanciais nos resultados de doença cerebrovascular aguda). O "Serviço CAP" proposto teria a responsabilidade central de garantir as melhores práticas atuais, abrangentes e rigorosas, baseadas em evidências, por meio da aplicação de um conjunto padronizado de algoritmos de gerenciamento que incorporam intervenções apoiadas por evidências de nível 1.

A avaliação do serviço assumirá a forma de um desenho de estudo de cunha escalonada, um tipo de RCT de cluster que é particularmente adequado para implementação e pesquisa de serviços de saúde. É importante ressaltar que os pesquisadores já implementaram com sucesso esse design na pesquisa de serviços de saúde na Western Health. A principal questão de pesquisa é quantificar o impacto de um serviço de PAC dedicado, oferecendo cuidados baseados em evidências consistentes e padronizados sobre a duração da internação, custos, taxas de readmissão em 30 e 90 dias e mortalidade.