POPRAWA WYNIKÓW W POZESPOŁOWYM ZAPALENIU PŁUC (IMPROVe-GAP)

Każdego roku pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP) powoduje 61 000 przyjęć do szpitali (dane z lat 2006-7) i generuje koszty w wysokości ponad 300 milionów AUD w Australii. W instytucji badawczej ponad 1000 przyjęć rocznie ma średnią długość pobytu w szpitalu (LOS) wynoszącą 5 dni i wiąże się ze średnimi kosztami klinicznymi w wysokości 6 724 AUD na przyjęcie (dane 2012/13). Przedłużająca się LOS nie tylko ma znaczący wpływ na koszty organizacyjne, ale jest również silnie związana z niekorzystnymi wynikami pacjentów, w tym utratą funkcji z powodu dekondycjonowania i częstszym występowaniem zdarzeń niepożądanych nabytych w szpitalu, w tym zakażeń szpitalnych, powikłań związanych z urządzeniami wewnątrznaczyniowymi i antybiotykami związane z działaniami niepożądanymi. Zmniejszenie LOS jest zatem korzystne zarówno dla pacjenta, jak i dla systemu opieki zdrowotnej. Usługi ogólnej medycyny wewnętrznej (GIM) zarządzają największym odsetkiem pacjentów z CAP w Western Health, z 47% przyjęć na CAP obsługiwanych przez GIM w 2012/13 (średni wiek 75 lat z odsetkami z co najmniej 1, 2 lub 3 aktywnymi chorobami współistniejącymi 70 odpowiednio %, 43% i 27%). Wraz ze starzeniem się społeczeństwa, populacja starsza i wysoce wielochorobowa leczona przez jednostki GIM będzie stanowić większość przyszłego obciążenia australijskiej służby zdrowia w zakresie WPR.

Szereg interwencji mających na celu poprawę wyników klinicznych PZP jest obecnie popartych ostatnio zgromadzonymi dowodami poziomu 1. Po przeglądzie Cochrane z 2011 r., który sugerował, że kortykosteroidy wspomagające przyspieszają czas do uzyskania stabilności klinicznej, wiele badań wykazało od tego czasu korzystne wyniki. Najbardziej godne uwagi są dwa przełomowe duże randomizowane badania kontrolowane (RCT); badanie wpływu kortykosteroidów na zmniejszenie niepowodzeń leczenia ciężkiej PZP opublikowane w JAMA oraz badanie opublikowane w Lancet w 2015 r., które wykazało szybszy powrót do zdrowia i krótszy czas przeżycia (o 1 dzień) bez istotnych działań niepożądanych.10 Późniejsza metaanaliza (2000 pacjentów z 12 RCT) potwierdziła te wyniki i rutynowe wspomagające stosowanie kortykosteroidów jest obecnie szeroko wspierane, chociaż nie jest jeszcze konsekwentnie stosowane. Wczesna mobilizacja bezpiecznie i skutecznie zmniejsza LOS, jeśli jest odpowiednio stosowana, podobnie jak wczesne przejście na antybiotyki doustne, kierując się zestawem dobrze zdefiniowanych podstawowych kryteriów klinicznych i laboratoryjnych. Niedawno RCT obejmujące oba środki wykazało zmniejszenie LOS o 2 dni w porównaniu ze standardową opieką. Metaanaliza wsparcia żywieniowego u niedożywionych pacjentów hospitalizowanych (kohorta pacjentów obejmująca pacjentów przyjętych z PZP) wykazała, że ​​systematyczne badania przesiewowe pod kątem ryzyka niedożywienia i ukierunkowana interwencja w zakresie terapii żywieniowej zmniejszają odsetek nieplanowych ponownych hospitalizacji.

W żadnym istniejącym badaniu nie oceniono połączenia wszystkich czterech ustalonych interwencji (kortykosteroid, wczesne przejście na doustne antybiotyki, wczesna mobilizacja i systematyczne badania przesiewowe pod kątem niedożywienia oraz ukierunkowana terapia żywieniowa). Jednak przestrzeganie konsensusowych wytycznych dotyczących CAP jest notorycznie słabe, co sugeruje, że głównym wyzwaniem będzie wypełnienie „luki między dowodami a praktyką”, a zwłaszcza zmiana zachowania klinicysty. Klinicyści ogólni są coraz bardziej przytłoczeni mnóstwem wytycznych dotyczących wielu chorób, które mogą współistnieć u tego samego pacjenta. Obecnie w Western Health 43% pacjentów z PZP otrzymuje kortykosteroidy, 63% fizjoterapię (mediana czasu do rozpoczęcia 2 dni), a 65% antybiotyk zgodny z wytycznymi. Nie obowiązują żadne zasady zaprzestania stosowania antybiotyków pozajelitowych (mediana 3 dni). Obecny wskaźnik zgodności wynosi 72% w przypadku badań przesiewowych ryzyka niedożywienia u pacjentów hospitalizowanych w całej służbie zdrowia. Badacze uważają zatem, że aby wypełnić tę lukę między dowodami a praktyką, konieczny jest alternatywny model usług, aby zapewnić najlepszą praktykę, szczególnie dla tego wiodącego uczestnika obciążenia służby zdrowia.

Badacze proponują ocenę samodzielnej, nadrzędnej, „opartej na zespole” usługi klinicznej dla PZP, analogicznej do tych, które są już stosowane w innych obszarach (np. „usługi udarowe”, którym przypisuje się znaczną poprawę wyników leczenia ostrej choroby naczyniowo-mózgowej). Proponowana „usługa WPR” byłaby odpowiedzialna za zapewnienie kompleksowych i rygorystycznych aktualnych najlepszych praktyk opartych na dowodach poprzez zastosowanie znormalizowanego zestawu algorytmów zarządzania obejmujących interwencje poparte dowodami poziomu 1.

Ewaluacja usług będzie miała formę stopniowego badania klinowego, typu klastrowego RCT, który szczególnie dobrze nadaje się do badań wdrożeniowych i usług zdrowotnych. Co ważne, badacze już z powodzeniem wdrożyli ten projekt w badaniach usług zdrowotnych w Western Health. Podstawowym pytaniem badawczym jest ilościowe określenie wpływu dedykowanej usługi CAP, zapewniającej spójną i wystandaryzowaną opiekę opartą na dowodach, na długość pobytu, koszty, 30- i 90-dniowe wskaźniki readmisji i śmiertelność.