FORBEDRE resultater i fellesskapservervet lungebetennelse (IMPROVe-GAP)

Hvert år forårsaker samfunnservervet lungebetennelse (CAP) 61 000 sykehusinnleggelser (data fra 2006-7) og pådrar seg kostnader på mer enn 300 millioner AUD i Australia. Ved etterforskernes institusjon har over 1000 innleggelser per år en gjennomsnittlig sykehusoppholdstid (LOS) på 5 dager og medfører gjennomsnittlige kliniske kostnader på AUD6 724 per innleggelse (2012/13-data). Forlenget LOS har ikke bare betydelige implikasjoner for organisasjonskostnader, men er også sterkt assosiert med uønskede pasientresultater, inkludert tap av funksjon på grunn av dekondisjonering og høyere forekomst av sykehuservervede uønskede hendelser, inkludert sykehuservervede infeksjoner, intravaskulære utstyrsassosierte komplikasjoner og antibiotika. -relaterte bivirkninger. Å redusere LOS kommer derfor både pasienten og helsesystemet til gode. General Internal Medical (GIM)-tjenester administrerer den største andelen CAP-pasienter ved Western Health, med 47 % av CAP-innleggelsene administrert av GIM i 2012/13 (gjennomsnittsalder 75 med proporsjoner med minst 1, 2 eller 3 aktive komorbiditeter 70 %, 43 % og 27 %). Med befolkningens aldring vil den eldre og svært multisyke befolkningen som behandles av GIM-enheter utgjøre hoveddelen av Australias fremtidige helsetjenestebyrde for CAP.

En rekke intervensjoner for å forbedre kliniske resultater i CAP støttes nå av nylig opparbeidede nivå 1-bevis. Etter en Cochrane-gjennomgang i 2011 som antydet at tilleggskortikosteroider akselererer tiden til klinisk stabilitet, har en rekke studier siden vist gunstige resultater. Mest bemerkelsesverdig er to landemerke store randomiserte kontrollerte studier (RCT); en studie av effekten av kortikosteroid på å redusere behandlingssvikt ved alvorlig CAP publisert i JAMA, og en studie publisert i Lancet i 2015 som viste raskere klinisk utvinning og kortere LOS (med 1 dag) uten signifikante bivirkninger.10 En påfølgende meta-analyse (2000 pasienter fra 12 RCT-er) bekreftet disse funnene, og rutinemessige tilleggskortikosteroider er nå bred støttet, men foreløpig ikke konsekvent distribuert. Tidlig mobilisering reduserer LOS trygt og effektivt når det brukes på riktig måte, og det samme gjør tidlig overgang til orale antibiotika veiledet av et sett med veldefinerte grunnleggende kliniske og laboratoriekriterier. Nylig viste en RCT som inkorporerte begge tiltakene en LOS-reduksjon på 2 dager sammenlignet med standardbehandling. En metaanalyse av ernæringsstøtte hos underernærte medisinske innlagte pasienter (en pasientkohort som inkluderer de innlagt med CAP) viste at systematisk screening for risiko for underernæring og målrettet ernæringsterapiintervensjon reduserer ikke-elektive reinnleggelsesrater.

Ingen eksisterende studie har vurdert å kombinere alle fire etablerte intervensjoner (kortikosteroid, tidlig overgang til oral antibiotika, tidlig mobilisering og systematisk screening for underernæring og målrettet ernæringsterapi). Imidlertid er overholdelse av konsensusretningslinjer for CAP notorisk dårlig, noe som antyder at den største utfordringen vil være å bygge bro over "bevis-praksisgapet" og spesielt endre klinikerens atferd. Generalistklinikere blir stadig mer overveldet av en mengde retningslinjer for flere sykdommer som kan eksistere samtidig hos samme pasient. For tiden ved Western Health mottar 43 % av CAP-pasientene kortikosteroider, 63 % fysioterapi (median tid til oppstart 2 dager) og 65 % et antibiotikum i samsvar med retningslinjene. Ingen parenterale antibiotikastoppregler er på plass (median 3 dager). Det er nå en samsvarsgrad på 72 % for underernæringsrisikoscreening hos innlagte pasienter i hele helsetjenesten. Etterforskerne mener derfor at for å adressere dette gapet mellom bevis og praksis, er en alternativ tjenestemodell nødvendig for å sikre beste praksis spesifikt for denne ledende bidragsyteren til helsetjenestebyrden.

Etterforskerne foreslår å evaluere en frittstående overordnet "syndrombasert" klinisk tjeneste for CAP analogt med de som allerede er brukt på andre områder (f. "slag-tjenester" kreditert med betydelige forbedringer i utfall fra akutt cerebrovaskulær sykdom). Den foreslåtte "CAP-tjenesten" vil ha hovedansvaret for å sikre omfattende og streng gjeldende evidensbasert beste praksis ved bruk av et standardisert sett med styringsalgoritmer som inkluderer intervensjoner støttet av nivå 1-bevis.

Tjenesteevaluering vil ha form av et stepped wedge studiedesign, en type cluster RCT som er spesielt godt egnet for implementering og helsetjenesteforskning. Viktigere er at etterforskerne allerede har implementert dette designet i helsetjenesteforskning ved Western Health. Det primære forskningsspørsmålet er å kvantifisere virkningen av en dedikert CAP-tjeneste som leverer konsistent og standardisert evidensbasert behandling på oppholdstid, kostnader, 30- og 90-dagers reinnleggelsesrater og dødelighet.