FÖRBÄTTRADE resultat vid förvärvad lunginflammation i samhället (IMPROVe-GAP)

Varje år orsakar samhällsförvärvad lunginflammation (CAP) 61 000 sjukhusinläggningar (data för 2006-7) och kostar mer än 300 miljoner AUD i Australien. På utredarnas institution har över 1 000 inläggningar per år en genomsnittlig sjukhusvistelse (LOS) på 5 dagar och medför genomsnittliga kliniska kostnader på 6 724 AUD per intagning (data 2012/13). Förlängd LOS har inte bara betydande konsekvenser för organisationskostnader utan är också starkt förknippad med ogynnsamma patientresultat inklusive funktionsförlust på grund av dekonditionering och högre förekomst av sjukhusförvärvade biverkningar inklusive sjukhusförvärvade infektioner, intravaskulära enhetsrelaterade komplikationer och antibiotika -relaterade biverkningar. Att minska LOS gynnar därför både patienten och hälsosystemet. General Internal Medical (GIM)-tjänster hanterar den största andelen CAP-patienter vid Western Health, med 47 % av CAP-inläggningarna som hanterades av GIM 2012/13 (genomsnittsålder 75 med proportioner med minst 1, 2 eller 3 aktiva komorbiditeter 70 %, 43 % respektive 27 %). Med befolkningens åldrande kommer den äldre och mycket multisjuka befolkningen som behandlas av GIM-enheter att utgöra huvuddelen av Australiens framtida hälsovårdsbörda för CAP.

Ett antal interventioner för att förbättra kliniska resultat i CAP stöds nu av nyligen insamlade nivå 1-bevis. Efter en Cochrane-granskning 2011 som föreslog att tilläggskortikosteroider påskyndar tiden till klinisk stabilitet, har ett antal studier sedan dess visat gynnsamma resultat. Mest anmärkningsvärda är två landmärken stora randomiserade kontrollerade studier (RCT); en studie av effekten av kortikosteroider på att minska behandlingssvikt vid allvarlig CAP publicerad i JAMA, och en studie publicerad i Lancet 2015 som visade snabbare klinisk återhämtning och kortare LOS (med 1 dag) utan signifikanta biverkningar.10 En efterföljande metaanalys (2000 patienter från 12 RCT) bekräftade dessa fynd och rutinmässiga tilläggskortikosteroider har nu brett stöd men ännu inte konsekvent utplacerat. Tidig mobilisering minskar LOS på ett säkert och effektivt sätt när det tillämpas på lämpligt sätt, liksom tidig byte till orala antibiotika styrd av en uppsättning väldefinierade grundläggande kliniska och laboratoriekriterier. Nyligen visade en RCT som inkorporerade båda åtgärderna en LOS-minskning på 2 dagar jämfört med standardvård. En metaanalys av näringsstöd hos undernärda medicinska slutenvårdspatienter (en patientkohort som inkluderar de inlagda med CAP) visade att systematisk screening för risk för undernäring och riktad nutritionsterapiintervention minskar antalet icke-elektiva återinläggningar.

Ingen existerande studie har bedömt att kombinera alla fyra etablerade interventioner (kortikosteroid, tidig byte till oral antibiotika, tidig mobilisering och systematisk screening för undernäring och riktad nutritionsterapi). Efterlevnaden av konsensusriktlinjerna för CAP är dock notoriskt dålig, vilket tyder på att den stora utmaningen kommer att vara att överbrygga "klyftan mellan bevis och praxis" och i synnerhet att förändra klinikernas beteende. Generalistläkare blir alltmer överväldigade av en uppsjö av riktlinjer för flera sjukdomar som kan existera samtidigt hos samma patient. För närvarande på Western Health får 43 % av CAP-patienterna kortikosteroider, 63 % sjukgymnastik (mediantid till initiering 2 dagar) och 65 % ett antibiotikum som följer riktlinjerna. Inga regler för parenterala antibiotikastopp finns på plats (median 3 dagar). Det finns en nuvarande efterlevnadsgrad på 72 % för undernäringsriskscreening hos slutenvårdspatienter i hela hälso- och sjukvården. Utredarna anser därför att för att komma till rätta med denna klyfta mellan evidens och praxis är en alternativ servicemodell nödvändig för att säkerställa bästa praxis specifikt för denna ledande bidragsgivare till sjukvårdsbördan.

Utredarna föreslår att man utvärderar en fristående övergripande "syndrombaserad" klinisk tjänst för CAP analogt med de som redan tillämpas inom andra områden (t.ex. "stroke-services" krediteras med avsevärda förbättringar i resultat från akut cerebrovaskulär sjukdom). Den föreslagna "CAP-tjänsten" skulle ha huvudansvaret för att säkerställa omfattande och rigorösa aktuella evidensbaserade bästa praxis genom tillämpning av en standardiserad uppsättning hanteringsalgoritmer som innehåller insatser som stöds av nivå 1-bevis.

Tjänsteutvärdering kommer att ha formen av en stegad kilstudiedesign, en typ av kluster-RCT som är särskilt väl lämpad för implementering och forskning inom hälsovård. Viktigt är att utredarna redan framgångsrikt har implementerat denna design i hälsovårdsforskningen vid Western Health. Den primära forskningsfrågan är att kvantifiera effekten av en dedikerad CAP-tjänst som levererar konsekvent och standardiserad evidensbaserad vård på vistelsens längd, kostnader, 30- och 90-dagars återintagningsfrekvens och dödlighet.