MIGLIORARE I RISULTATI NELLA POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÀ (IMPROVe-GAP)

Ogni anno la polmonite acquisita in comunità (CAP) causa 61.000 ricoveri ospedalieri (dati 2006-7) e comporta costi per oltre 300 milioni di AUD in Australia. Presso l'istituto dei ricercatori, oltre 1000 ricoveri all'anno hanno una durata media della degenza ospedaliera (LOS) di 5 giorni e comportano costi clinici medi di AUD6.724 per ricovero (dati 2012/13). La LOS prolungata non solo ha implicazioni significative per i costi organizzativi, ma è anche fortemente associata a esiti avversi per il paziente, inclusa la perdita di funzionalità dovuta al decondizionamento e una maggiore incidenza di eventi avversi acquisiti in ospedale, tra cui infezioni acquisite in ospedale, complicanze associate a dispositivi intravascolari e antibiotici effetti collaterali correlati. La riduzione della LOS quindi avvantaggia sia il paziente che il sistema sanitario. I servizi di medicina interna generale (GIM) gestiscono la maggior parte dei pazienti con CAP presso Western Health, con il 47% dei ricoveri per CAP gestiti da GIM nel 2012/13 (età media 75 anni con percentuali con almeno 1, 2 o 3 comorbilità attive 70 %, 43% e 27% rispettivamente). Con l'invecchiamento della popolazione, la popolazione anziana e altamente multimorbosa trattata dalle unità GIM costituirà la maggior parte del futuro onere del servizio sanitario australiano per la PAC.

Numerosi interventi per migliorare gli esiti clinici nella CAP sono ora supportati da evidenze di livello 1 recentemente acquisite. A seguito di una revisione Cochrane nel 2011 che suggeriva che i corticosteroidi aggiuntivi accelerassero il tempo verso la stabilità clinica, da allora una serie di studi ha dimostrato risultati favorevoli. I più notevoli sono due importanti studi randomizzati controllati (RCT) di riferimento; uno studio sull'effetto del corticosteroide sulla riduzione del fallimento del trattamento nella CAP grave pubblicato su JAMA e uno studio pubblicato su Lancet nel 2015 che ha dimostrato un recupero clinico più rapido e una LOS più breve (di 1 giorno) senza eventi avversi significativi.10 Una successiva meta-analisi (2000 pazienti da 12 RCT) ha confermato questi risultati e il corticosteroide aggiuntivo di routine è ora ampiamente supportato sebbene non ancora distribuito in modo coerente. La mobilizzazione precoce riduce in modo sicuro ed efficace la LOS se applicata in modo appropriato, così come il passaggio precoce agli antibiotici orali guidato da una serie di criteri clinici e di laboratorio di base ben definiti. Recentemente, un RCT che incorpora entrambe le misure ha dimostrato una riduzione della LOS di 2 giorni rispetto alle cure standard. Una meta-analisi del supporto nutrizionale nei pazienti ospedalizzati malnutriti (una coorte di pazienti che include quelli ricoverati con CAP) ha mostrato che lo screening sistematico per il rischio di malnutrizione e l'intervento di terapia nutrizionale mirata riducono i tassi di riammissione non elettiva.

Nessuno studio esistente ha valutato il raggruppamento di tutti e quattro gli interventi stabiliti (corticosteroidi, passaggio precoce agli antibiotici orali, mobilizzazione precoce e screening sistematico per la malnutrizione e terapia nutrizionale mirata). Tuttavia, l'adesione alle linee guida di consenso per la CAP è notoriamente scarsa, suggerendo che la sfida principale sarà colmare il "divario tra evidenza e pratica" e in particolare cambiare il comportamento del medico. I medici generici sono sempre più sopraffatti da una pletora di linee guida per più malattie che possono coesistere nello stesso paziente. Attualmente presso Western Health, il 43% dei pazienti con CAP riceve corticosteroidi, il 63% fisioterapia (tempo mediano all'inizio 2 giorni) e il 65% un antibiotico conforme alle linee guida. Non sono in atto regole di sospensione degli antibiotici per via parenterale (mediana 3 giorni). Esiste un tasso di conformità attuale del 72% per lo screening del rischio di malnutrizione nei pazienti ricoverati in tutto il servizio sanitario. Gli investigatori ritengono pertanto che, al fine di colmare questo divario tra evidenza e pratica, sia necessario un modello di servizio alternativo per garantire le migliori pratiche specificamente per questo principale contributore all'onere del servizio sanitario.

I ricercatori propongono di valutare un servizio clinico autonomo "basato sulla sindrome" per la CAP analogo a quelli già applicati in altre aree (ad es. "servizi per l'ictus" accreditati di sostanziali miglioramenti negli esiti della malattia cerebrovascolare acuta). Il proposto "Servizio PAC" avrebbe la responsabilità principale di garantire le migliori pratiche complete e rigorose attualmente basate su prove mediante l'applicazione di una serie standardizzata di algoritmi di gestione che incorporino interventi supportati da prove di livello 1.

La valutazione del servizio assumerà la forma di un progetto di studio a cuneo a gradini, un tipo di cluster RCT particolarmente adatto all'implementazione e alla ricerca sui servizi sanitari. È importante sottolineare che i ricercatori hanno già implementato con successo questo progetto nella ricerca sui servizi sanitari presso Western Health. La domanda principale della ricerca è quantificare l'impatto di un servizio CAP dedicato che fornisca un'assistenza coerente e standardizzata basata sull'evidenza sulla durata del soggiorno, sui costi, sui tassi di riammissione a 30 e 90 giorni e sulla mortalità.