VERBESSERUNG DER ERGEBNISSE BEI ​​ambulant erworbener Pneumonie (IMPROVe-GAP)

Jedes Jahr verursacht ambulant erworbene Pneumonie (CAP) 61.000 Krankenhauseinweisungen (Daten von 2006-7) und verursacht in Australien Kosten von mehr als 300 Millionen AUD. In der Einrichtung der Prüfärzte haben über 1000 Einweisungen pro Jahr eine durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS) von 5 Tagen und verursachen durchschnittliche klinische Kosten von 6.724 AUD pro Einweisung (Daten von 2012/13). Eine längere LOS hat nicht nur erhebliche Auswirkungen auf die Organisationskosten, sondern ist auch stark mit unerwünschten Folgen für den Patienten verbunden, einschließlich Funktionsverlust aufgrund von Dekonditionierung und einer höheren Inzidenz von im Krankenhaus erworbenen unerwünschten Ereignissen, einschließlich im Krankenhaus erworbener Infektionen, Komplikationen im Zusammenhang mit intravaskulären Geräten und Antibiotika -bedingte Nebenwirkungen. Die Reduzierung der LOS kommt daher sowohl dem Patienten als auch dem Gesundheitssystem zugute. Die General Internal Medical (GIM)-Dienste betreuen den größten Anteil der CAP-Patienten bei Western Health, wobei 47 % der CAP-Einweisungen im Jahr 2012/13 von GIM verwaltet wurden (Durchschnittsalter 75 Jahre, Anteile mit mindestens 1, 2 oder 3 aktiven Komorbiditäten 70). %, 43 % bzw. 27 %). Mit zunehmender Bevölkerungsalterung wird die ältere und stark multimorbide Bevölkerung, die von GIM-Einheiten behandelt wird, den Großteil der künftigen Gesundheitsbelastung Australiens für CAP ausmachen.

Eine Reihe von Interventionen zur Verbesserung der klinischen Ergebnisse bei GAP werden mittlerweile durch kürzlich gesammelte Evidenz der Stufe 1 gestützt. Nach einem Cochrane-Review im Jahr 2011, in dem darauf hingewiesen wurde, dass ergänzende Kortikosteroide die Zeit bis zur klinischen Stabilität verkürzen, haben seitdem zahlreiche Studien positive Ergebnisse gezeigt. Am bemerkenswertesten sind zwei bahnbrechende große randomisierte kontrollierte Studien (RCT); eine in JAMA veröffentlichte Studie über die Wirkung von Kortikosteroiden auf die Reduzierung von Behandlungsversagen bei schwerer CAP und eine 2015 in Lancet veröffentlichte Studie, die eine schnellere klinische Genesung und eine kürzere LOS (um 1 Tag) ohne signifikante unerwünschte Ereignisse zeigte.10 Eine anschließende Metaanalyse (2000 Patienten aus 12 RCTs) bestätigte diese Ergebnisse und die routinemäßige zusätzliche Kortikosteroidgabe wird inzwischen weitgehend unterstützt, obwohl sie noch nicht konsequent eingesetzt wird. Eine frühzeitige Mobilisierung reduziert bei richtiger Anwendung sicher und effektiv die LOS, ebenso wie eine frühzeitige Umstellung auf orale Antibiotika, die sich an einer Reihe klar definierter grundlegender klinischer und Laborkriterien orientiert. Kürzlich zeigte eine RCT, die beide Maßnahmen umfasste, eine Reduzierung der LOS um 2 Tage im Vergleich zur Standardversorgung. Eine Metaanalyse der Ernährungsunterstützung bei unterernährten stationären Patienten (eine Patientenkohorte, zu der auch diejenigen gehören, die mit CAP aufgenommen wurden) zeigte, dass ein systematisches Screening auf das Risiko einer Unterernährung und gezielte Ernährungstherapieinterventionen die nicht elektiven Wiedereinweisungsraten senken.

In keiner vorliegenden Studie wurde die Bündelung aller vier etablierten Interventionen (Kortikosteroid, frühzeitige Umstellung auf orale Antibiotika, frühzeitige Mobilisierung und systematisches Screening auf Mangelernährung und gezielte Ernährungstherapie) untersucht. Die Einhaltung der Konsensrichtlinien für CAP ist jedoch bekanntermaßen schlecht, was darauf hindeutet, dass die größte Herausforderung darin bestehen wird, die „Kluft zwischen Evidenz und Praxis“ zu schließen und insbesondere das Verhalten der Ärzte zu ändern. Allgemeinmediziner werden zunehmend mit einer Fülle von Leitlinien für mehrere Krankheiten überfordert, die bei demselben Patienten gleichzeitig auftreten können. Derzeit erhalten bei Western Health 43 % der CAP-Patienten Kortikosteroide, 63 % Physiotherapie (mittlere Zeit bis zum Beginn 2 Tage) und 65 % ein richtlinienkonformes Antibiotikum. Es gibt keine Regeln für das Absetzen parenteraler Antibiotika (im Mittel 3 Tage). Derzeit liegt die Compliance-Rate für das Screening auf das Mangelernährungsrisiko bei stationären Patienten im gesamten Gesundheitswesen bei 72 %. Die Forscher glauben daher, dass zur Schließung dieser Lücke zwischen Evidenz und Praxis ein alternatives Dienstleistungsmodell notwendig ist, um bewährte Verfahren speziell für diesen Hauptverursacher der Gesundheitsversorgungsbelastung sicherzustellen.

Die Forscher schlagen die Evaluierung eines eigenständigen, übergreifenden „syndrombasierten“ klinischen Dienstes für CAP analog zu denen vor, die bereits in anderen Bereichen (z. B. „Stroke-Services“ werden erhebliche Verbesserungen bei den Ergebnissen bei akuten zerebrovaskulären Erkrankungen zugeschrieben. Der vorgeschlagene „CAP-Dienst“ hätte die Hauptverantwortung für die Gewährleistung umfassender und strenger aktueller evidenzbasierter Best Practices durch die Anwendung eines standardisierten Satzes von Managementalgorithmen, die Interventionen einbeziehen, die durch Evidenz der Stufe 1 unterstützt werden.

Die Leistungsbewertung erfolgt in Form eines Stufenkeil-Studiendesigns, einer Art Cluster-RCT, die sich besonders gut für die Implementierungs- und Gesundheitsdienstleistungsforschung eignet. Wichtig ist, dass die Forscher dieses Design bereits erfolgreich in der Gesundheitsdienstleistungsforschung bei Western Health implementiert haben. Die primäre Forschungsfrage besteht darin, die Auswirkungen eines speziellen CAP-Dienstes, der eine konsistente und standardisierte evidenzbasierte Versorgung bietet, auf Aufenthaltsdauer, Kosten, 30- und 90-Tage-Rückübernahmeraten und Mortalität zu quantifizieren.