ZLEPŠOVÁNÍ VÝSLEDKŮ u komunitně získané pneumonie (IMPROVe-GAP)

Každý rok komunitní pneumonie (CAP) způsobí 61 000 hospitalizací (údaje za období 2006–7) a v Austrálii způsobí náklady přesahující 300 milionů AUD. V instituci zkoušejících má více než 1 000 přijetí ročně průměrnou dobu hospitalizace (LOS) 5 dní a znamená průměrné klinické náklady 6 724 AUD na přijetí (údaje 2012/13). Prodloužený LOS má nejen významné důsledky pro organizační náklady, ale je také silně spojen s nepříznivými výsledky pacientů včetně ztráty funkce v důsledku dekondice a vyššího výskytu nežádoucích příhod získaných v nemocnici, včetně infekcí získaných v nemocnici, komplikací souvisejících s intravaskulárním zařízením a antibiotiky. - související vedlejší účinky. Snížení LOS tedy prospívá jak pacientovi, tak zdravotnímu systému. Služby General Internal Medical (GIM) spravují největší podíl pacientů s CAP ve společnosti Western Health, přičemž 47 % přijetí CAP spravovalo GIM v roce 2012/13 (průměrný věk 75 let s podíly s alespoň 1, 2 nebo 3 aktivními komorbiditami 70 %, 43 %, respektive 27 %). Se stárnutím populace budou starší a vysoce multimorbidní populace léčeni jednotkami GIM tvořit většinu budoucí zátěže australských zdravotních služeb pro CAP.

Řada intervencí pro zlepšení klinických výsledků u CAP je nyní podpořena nedávno získanými důkazy úrovně 1. Po Cochranově přehledu v roce 2011, který navrhl, že doplňkové kortikosteroidy urychlí dobu do klinické stability, řada studií od té doby prokázala příznivé výsledky. Nejpozoruhodnější jsou dvě významné velké randomizované kontrolované studie (RCT); studie vlivu kortikosteroidů na snížení selhání léčby u těžké CAP publikovaná v JAMA a studie publikovaná v časopise Lancet v roce 2015, která prokázala rychlejší klinické zotavení a kratší LOS (o 1 den) bez významných nežádoucích účinků.10 Následná metaanalýza (2000 pacientů z 12 RCT) tyto nálezy potvrdila a rutinní adjuvantní kortikosteroidy jsou nyní široce podporovány, i když dosud nejsou důsledně nasazovány. Včasná mobilizace bezpečně a účinně snižuje LOS, je-li aplikována vhodně, stejně jako včasný přechod na perorální antibiotika řízený sadou dobře definovaných základních klinických a laboratorních kritérií. Nedávno RCT zahrnující obě opatření prokázala snížení LOS o 2 dny ve srovnání se standardní péčí. Metaanalýza nutriční podpory u podvyživených hospitalizovaných pacientů (kohorta pacientů, která zahrnuje pacienty přijaté s CAP) ukázala, že systematický screening rizika malnutrice a cílená nutriční terapie snižují míru neelektivních readmisí.

Žádná existující studie nehodnotila spojení všech čtyř zavedených intervencí (kortikosteroidy, časný přechod na perorální antibiotika, časná mobilizace a systematický screening malnutrice a cílená nutriční terapie). Dodržování konsenzuálních pokynů pro CAP je však notoricky slabé, což naznačuje, že hlavním problémem bude překlenutí „propasti mezi důkazy a praxí“ a zejména změna chování lékařů. Praktičtí lékaři jsou stále více zahlceni množstvím pokynů pro více nemocí, které mohou koexistovat u stejného pacienta. V současné době ve Western Health dostává 43 % pacientů s CAP kortikosteroidy, 63 % fyzioterapii (medián doby do zahájení léčby 2 dny) a 65 % antibiotika splňující doporučení. Nejsou zavedena žádná pravidla pro parenterální vysazení antibiotik (medián 3 dny). V současné době je míra compliance 72 % pro screening rizika podvýživy u hospitalizovaných pacientů napříč zdravotnickou službou. Vyšetřovatelé se proto domnívají, že k vyřešení této mezery mezi důkazy a praxí je nezbytný alternativní model služeb, který zajistí nejlepší praxi konkrétně pro tohoto hlavního přispěvatele k zátěži zdravotních služeb.

Vyšetřovatelé navrhují vyhodnotit samostatnou zastřešující „syndromovou“ klinickou službu pro CAP analogickou těm, které se již používají v jiných oblastech (např. „intaktní služby“ připisované podstatným zlepšením výsledků akutního cerebrovaskulárního onemocnění). Navrhovaná „služba SZP“ by měla hlavní odpovědnost za zajištění komplexních a přísných současných osvědčených postupů založených na důkazech použitím standardizovaného souboru řídicích algoritmů zahrnujících zásahy podporované důkazy úrovně 1.

Hodnocení služeb bude mít podobu návrhu stupňovité klínové studie, typu klastrového RCT, který je zvláště vhodný pro implementaci a výzkum zdravotnických služeb. Důležité je, že výzkumníci již úspěšně implementovali tento návrh do výzkumu zdravotnických služeb ve společnosti Western Health. Primární výzkumnou otázkou je kvantifikovat dopad specializované služby CAP poskytující konzistentní a standardizovanou péči založenou na důkazech na délku pobytu, náklady, 30- a 90denní míru readmise a úmrtnost.