FORBEDRING AF resultater i samfundserhvervet lungebetændelse (IMPROVe-GAP)

Hvert år forårsager samfundserhvervet lungebetændelse (CAP) 61.000 hospitalsindlæggelser (data fra 2006-7) og pådrager sig omkostninger på mere end AUD300 millioner i Australien. På efterforskernes institution har over 1000 indlæggelser om året en gennemsnitlig hospitalsindlæggelsestid (LOS) på 5 dage og pådrager sig gennemsnitlige kliniske omkostninger på AUD6.724 pr. indlæggelse (2012/13-data). Forlænget LOS har ikke kun betydelige implikationer for organisatoriske omkostninger, men er også stærkt forbundet med uønskede patientresultater, herunder funktionstab på grund af dekonditionering og højere forekomst af hospitalserhvervede bivirkninger, herunder hospitalserhvervede infektioner, intravaskulære anordninger associerede komplikationer og antibiotika -relaterede bivirkninger. At reducere LOS gavner derfor både patienten og sundhedssystemet. General Internal Medical (GIM)-tjenester administrerer den største andel af CAP-patienter på Western Health, med 47 % af CAP-indlæggelserne administreret af GIM i 2012/13 (gennemsnitsalder 75 med proportioner med mindst 1, 2 eller 3 aktive komorbiditeter 70 %, 43 % og 27 %). Med befolkningens aldring vil den ældre og meget multisygelige befolkning, der behandles af GIM-enheder, udgøre hovedparten af ​​Australiens fremtidige sundhedsbyrde for CAP.

En række interventioner til forbedring af kliniske resultater i CAP er nu understøttet af nyligt opnået niveau 1-evidens. Efter en Cochrane-gennemgang i 2011, der foreslog at supplerende kortikosteroider accelererer tiden til klinisk stabilitet, har en række forsøg siden vist gunstige resultater. Mest bemærkelsesværdig er to skelsættende store randomiserede kontrollerede forsøg (RCT); en undersøgelse af effekten af ​​kortikosteroid på at reducere behandlingssvigt ved alvorlig CAP offentliggjort i JAMA, og en undersøgelse offentliggjort i Lancet i 2015, der viste hurtigere klinisk bedring og kortere LOS (med 1 dag) uden væsentlige bivirkninger.10 En efterfølgende meta-analyse (2000 patienter fra 12 RCT'er) bekræftede disse fund, og rutinemæssigt supplerende kortikosteroid er nu bredt understøttet, men endnu ikke konsekvent implementeret. Tidlig mobilisering reducerer sikkert og effektivt LOS, når det anvendes korrekt, ligesom tidligt skifte til orale antibiotika styret af et sæt veldefinerede grundlæggende kliniske og laboratoriekriterier. For nylig viste en RCT, der inkorporerede begge foranstaltninger, en LOS-reduktion på 2 dage sammenlignet med standardbehandling. En metaanalyse af ernæringsstøtte hos underernærede medicinske indlagte patienter (en patientkohorte, der inkluderer dem, der er indlagt med CAP) viste, at systematisk screening for risiko for underernæring og målrettet ernæringsterapiintervention reducerer ikke-elektive genindlæggelsesrater.

Ingen eksisterende undersøgelse har vurderet at samle alle fire etablerede interventioner (kortikosteroid, tidligt skift til orale antibiotika, tidlig mobilisering og systematisk screening for underernæring og målrettet ernæringsterapi). Imidlertid er overholdelse af konsensusretningslinjer for CAP notorisk dårlig, hvilket tyder på, at den største udfordring vil være at bygge bro over "evidens-praksis kløften" og især at ændre klinikernes adfærd. Generalistklinikere bliver i stigende grad overvældet af et væld af retningslinjer for flere sygdomme, der kan eksistere side om side hos den samme patient. I øjeblikket hos Western Health modtager 43 % af CAP-patienter kortikosteroider, 63 % fysioterapi (median tid til påbegyndelse 2 dage) og 65 % et antibiotikum, der overholder retningslinjerne. Der er ingen parenterale antibiotikastopregler på plads (median 3 dage). Der er en aktuel compliancerate på 72 % for underernæringsrisikoscreening hos indlagte patienter på tværs af sundhedsvæsenet. Efterforskerne mener derfor, at for at imødegå denne kløft mellem evidens og praksis, er en alternativ servicemodel nødvendig for at sikre best practice specifikt for denne førende bidragyder til sundhedstjenestebyrden.

Efterforskerne foreslår at evaluere en selvstændig overordnet "syndrom-baseret" klinisk service for CAP analog med dem, der allerede anvendes på andre områder (f.eks. "slagtilfælde-tjenester" krediteret med væsentlige forbedringer i resultater fra akut cerebrovaskulær sygdom). Den foreslåede "CAP-tjeneste" vil have det centrale ansvar for at sikre omfattende og stringent nuværende evidensbaseret bedste praksis ved anvendelse af et standardiseret sæt af ledelsesalgoritmer, der inkorporerer interventioner understøttet af niveau 1-evidens.

Tjenesteevaluering vil tage form af et stepped wedge-studiedesign, en type klynge-RCT, der er særligt velegnet til implementering og sundhedstjenesteforskning. Det er vigtigt, at efterforskerne allerede har implementeret dette design med succes i sundhedstjenesteforskningen på Western Health. Det primære forskningsspørgsmål er at kvantificere virkningen af ​​en dedikeret CAP-tjeneste, der leverer konsekvent og standardiseret evidensbaseret pleje på opholdets længde, omkostninger, 30- og 90-dages genindlæggelsesrater og dødelighed.