印度孟买的结核病护理质量

通过利用孟买 PPIA 计划的随机推出设计，该评估旨在确定该计划对私营部门医疗服务提供者的护理质量的因果影响。 该评估嵌入到现有的护理质量监测项目中，该项目使用标准化患者来评估印度孟买的结核病 (TB) 护理质量。 以下是对 (1) PPIA 实施的结核病干预，(2) 结核病治疗质量 (QuTUB) 监测项目，以及 (3) 在一部分提供者中随机推出 PPIA 项目的描述以隔离该计划对护理质量的影响。

整个计划及其实施对研究人员来说都是外部的。 为了使用已经批准的监测研究更好地了解该计划的影响，研究人员使用阶梯楔形设计，该设计涉及在一段时间内按顺序向一部分提供者推出该计划，其中推出顺序是随机的。

1. PPIA 干预：2014 年 1 月至 2016 年 12 月，PPIA 试点项目由非政府组织 PATH（原名 Program for Appropriate Technology in Health）在孟买市独立实施。 作为孟买的 PPIA，PATH 的目标是通过私营卫生部门的参与加强现有的结核病控制工作。 通过该网络，目标是通过适当通知病例促进早期和准确诊断，并确保私营部门的结核病患者接受适当的治疗和坚持治疗直至完成。 为了实现这些目标，PPIA 发起并扩展了一个基于中心辐射模型的私营部门网络。 中心通常是私人医疗机构（“中心”有 MD 胸科医师并可以使用药房和数字 X 光实验室）以及 MD 和 MD 胸科医师的私人诊所。 发言人通常是拥有医学学士学位、外科学士学位 (MBBS) 的医生、替代医学从业者（接受过阿育吠陀、瑜伽和自然疗法、Unani、Siddha 或顺势疗法培训的 AYUSH 从业者），以及具有最低资格或没有资格的非正式提供者. PPIA 网络还包括化学家/药剂师和诊断实验室。 孟买的试点项目将成为私营卫生部门参与国家结核病控制的典范，并将用于为附近和印度其他城市环境中的类似项目提供信息。
2. 护理质量监督：QuTUB 项目是 PPIA 监督工作的一部分，与项目的扩大和扩展并行进行。 QuTUB 项目的目标是通过标准化患者（“神秘顾客”或“假患者”）获取护理质量水平，这些患者是在当地招募并接受培训以描绘四种不同结核病病例的个体。 这些案例由技术咨询小组开发，并以印度结核病治疗标准为基准，旨在反映结核病进展的不同阶段，其中一些案例在提交给医疗保健提供者时曾与卫生系统进行过互动。 标准化患者在与提供者互动后 2 小时内通过向他们提供的退出问卷获取的结果包括：提供者询问的历史问题、订购的实验室测试、分配或开出的药物以及转诊。
3. 随机推出评估方法：2015 年 1 月，PATH 有兴趣尝试进一步了解他们的计划对诊断过程的因果影响，并且有机会消除选择偏差并将护理质量差异完全归因于该计划通过在一部分提供者中利用 PPIA 计划的随机推出扩展计划。 本研究与 PPIA 孟买团队合作，通过在孟买市第二轮计划扩大中选择性地招募一部分提供者，采用意向性治疗和工具变量评估方法。 研究人员指出，提供者的子集是那些在前几轮登记中没有被有意选择的人，因此可能是那些接触较少结核病患者的人，或者是那些在第一轮计划扩展期间不愿参加该计划的人。 因此，该计划对这个群体的影响可能与之前参加的人群不同。 在这种方法下，一致认为，为了进行评估，符合条件的 AYUSH 从业者将在孟买的两个有目的地选择的高结核病负担或高贫民窟人口病房中建立网络。 为此，研究人员向 PATH 提供了一份名单，其中包含 300 名随机选择的从业者，这些从业者是那些尚未加入该计划的人。 这份名单上的 AYUSH 从业者被随机分配到两组：一组（治疗组）150 名符合条件的 AYUSH 将被宣传和建立网络，另一组（对照组）150 名符合条件的 AYUSH 在一年或更长时间后不会接触网络，当 QuTUB 研究团队能够在 2016 年完成最终数据收集时。 项目推出组的选择是随机的。 在对护理质量进行任何干预之前，标准化患者被送往两组，标准化患者将在对照组开始接受终线测量干预之前再次返回。 孟买的整个干预措施由 PPIA 实施，独立于实施护理质量监督和评估的团队。 注意确保评估团队在现场独立于实施。

分析：

意向治疗分析和工具变量将在确定 (i) 治疗分配可以作为一个好的工具后进行：无论治疗分配如何，与提供者的实际注册状态有很强的相关性，与结果不相关，并且仅通过实际参与该计划与结果相关联，以及 (ii) 治疗组和对照组之间的基线平衡。