Kwaliteit van tuberculosezorg in Mumbai, India

Door gebruik te maken van een gerandomiseerd uitrolontwerp van het PPIA-programma in Mumbai, heeft deze evaluatie tot doel de causale effecten van het programma op de kwaliteit van zorg bij zorgverleners in de particuliere sector te bepalen. De evaluatie is ingebed in een bestaand kwaliteitsbewakingsproject dat gebruikmaakt van gestandaardiseerde patiënten om de kwaliteit van de tuberculosezorg (tbc) in Mumbai, India, te beoordelen. Hieronder volgt een beschrijving van (1) de tbc-interventie geïmplementeerd door de PPIA, (2) het surveillanceproject Quality of TB Care (QuTUB) en (3) de gerandomiseerde uitrol van het PPIA-programma onder een subset van aanbieders om om de impact van het programma op de kwaliteit van de zorg te isoleren.

Het hele programma en de uitvoering ervan is extern aan de onderzoekers. Om de impact van het programma beter te begrijpen met behulp van een reeds goedgekeurde surveillancestudie, gebruiken de onderzoekers een ontwerp met getrapte wig, waarbij het programma achtereenvolgens wordt uitgerold naar een subset van providers gedurende een periode waarin de volgorde van uitrol wordt gerandomiseerd.

1. PPIA-interventie: Tussen januari 2014 en december 2016 werd het pilot-PPIA-programma onafhankelijk geïmplementeerd door de niet-gouvernementele organisatie PATH (Program for Appropriate Technology in Health zoals het vroeger heette) in de stad Mumbai. In haar rol als de PPIA in Mumbai, is het doel van PATH om de bestaande inspanningen om tuberculose onder controle te krijgen te versterken door de particuliere gezondheidssector te betrekken. De doelstellingen van dit netwerk zijn het vergemakkelijken van een vroege en nauwkeurige diagnose met de juiste melding van gevallen en het waarborgen van een passende behandeling en therapietrouw tot voltooiing bij tbc-patiënten in de particuliere sector. Om deze doelstellingen te bereiken, heeft de PPIA een netwerk in de particuliere sector geïnitieerd en uitgebreid op basis van een hub-and-spoke-model. Hubs zijn over het algemeen particuliere gezondheidsfaciliteiten ("hubs" met een MD-thoraxarts en toegang tot een apotheek en een digitaal röntgenlaboratorium) en privéklinieken van MD- en MD-thoraxartsen. Spokes zijn over het algemeen artsen met een Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (MBBS), beoefenaars van alternatieve geneeswijzen (AYUSH-beoefenaars die zijn opgeleid in Ayurveda, Yoga en Natuurgeneeskunde, Unani, Siddha of Homeopathie), en informele zorgverleners met minimale of geen kwalificaties . Tot het PPIA-netwerk behoren ook drogisterijen/apothekers en diagnostische laboratoria. Het proefproject in Mumbai zal als model dienen voor de betrokkenheid van de particuliere gezondheidssector bij nationale tbc-bestrijding en zal worden gebruikt om soortgelijke programma's in de buurt en in andere stedelijke Indiase omgevingen te informeren.
2. Kwaliteit van zorgtoezicht: Het QuTUB-project maakt deel uit van de PPIA-monitoringinspanningen en loopt parallel met de opschaling en uitbreiding van de programma's. Het doel van het QuTUB-project is om kwaliteitsniveaus van zorg vast te leggen door middel van gestandaardiseerde patiënten ("mystery shoppers" of "neppatiënten"), personen die lokaal zijn gerekruteerd en getraind om vier verschillende tbc-gevallen te portretteren. De cases zijn ontwikkeld door een technische adviesgroep en vergeleken met de Standards of TB Care of India. Ze zijn ontworpen om de verschillende stadia van de progressie van de tbc-ziekte weer te geven, sommige met eerdere interacties met het gezondheidssysteem bij presentatie aan een zorgverlener. Uitkomsten die door de gestandaardiseerde patiënten zijn vastgelegd via een exit-vragenlijst die hen binnen 2 uur na hun interactie met zorgverleners is gegeven, zijn onder meer: ​​anamnesevragen gesteld door de zorgverlener, bestelde laboratoriumtests, verstrekte of voorgeschreven medicijnen en gemaakte verwijzingen.
3. Gerandomiseerde uitrolevaluatiebenadering: in januari 2015 was PATH geïnteresseerd in een poging om de causale impact van hun programma op diagnostische processen beter te begrijpen, en er was een mogelijkheid om de selectiebias weg te nemen en verschillen in kwaliteit van zorg uitsluitend aan het programma toe te schrijven door gebruik te maken van een gerandomiseerd uitbreidingsplan van het PPIA-programma bij een subset van providers. In samenwerking met het PPIA Mumbai-team volgt deze studie een intention-to-treat en instrumentele variabelenevaluatiebenadering door selectieve inschrijving van een subset van aanbieders in de tweede ronde van programma-opschaling in de stad Mumbai. De onderzoekers merken op dat de subset van aanbieders degenen zijn die niet doelbewust werden geselecteerd in de eerdere inschrijvingsronde en daarom mogelijk degenen zijn die minder tbc-patiënten zien, of degenen die terughoudend waren om zich in te schrijven voor het programma tijdens de eerste ronden van programma-uitbreiding. Daarom kan de impact van het programma op deze groep anders zijn dan bij degenen die eerder waren ingeschreven. Volgens deze aanpak werd overeengekomen dat voor de evaluatie in aanmerking komende AYUSH-beoefenaars zouden worden genetwerkt in twee doelbewust geselecteerde afdelingen met een hoge TB-last of een hoge sloppenwijkbevolking in Mumbai. Hiervoor bezorgden de onderzoekers PATH een lijst van 300 willekeurig geselecteerde beoefenaars onder degenen die nog niet in het programma waren opgenomen. AYUSH-beoefenaars op deze lijst werden willekeurig toegewezen aan twee groepen: één groep (behandeling) van 150 in aanmerking komende AYUSH zou worden gesensibiliseerd en genetwerkt, en de andere groep (controle) van 150 in aanmerking komende AYUSH zou na een jaar of langer niet worden benaderd voor netwerken. wanneer het QuTUB-onderzoeksteam in staat is om de eindlijngegevensverzameling in 2016 af te ronden. Selectie in programma-uitrolgroepen was willekeurig. Gestandaardiseerde patiënten worden vóór elke interventie naar beide groepen gestuurd voor basismetingen van de kwaliteit van zorg, en de gestandaardiseerde patiënten zouden weer terugkomen voordat de controlegroep de interventie voor een eindmeting begint te ontvangen. De gehele interventie in Mumbai wordt uitgevoerd door de PPIA en staat los van het team dat toezicht en evaluatie van de kwaliteit van de zorg uitvoert. Er wordt voor gezorgd dat het evaluatieteam onafhankelijk van de implementatie in het veld aanwezig zal zijn.

Analyse:

Intention-to-treat-analyse en instrumentele variabelen zullen worden uitgevoerd nadat is vastgesteld (i) dat de behandelingsopdracht als een goed instrument kan dienen door: een sterke correlatie met de daadwerkelijke inschrijvingsstatussen van de zorgverleners, ongeacht de behandelingsopdracht, niet gecorreleerd met de uitkomsten , en alleen verbonden zijn met de resultaten door daadwerkelijke deelname aan het programma, en (ii) evenwicht bij baseline tussen de behandelings- en controlegroepen.