Kvaliteten af ​​tuberkulosepleje i Mumbai, Indien

Ved at drage fordel af et randomiseret udrulningsdesign af PPIA-programmet i Mumbai, sigter denne evaluering på at bestemme programmets årsagsvirkninger på kvaliteten af ​​pleje blandt private sundhedsudbydere. Evalueringen er indlejret i et eksisterende kvalitetsovervågningsprojekt, der bruger standardiserede patienter til at vurdere kvaliteten af ​​tuberkulosebehandling (TB) i Mumbai, Indien. Nedenfor er en beskrivelse af (1) TB-interventionen implementeret af PPIA, (2) overvågningsprojektet for kvaliteten af ​​TB-pleje (QuTUB) og (3) den randomiserede udrulning af PPIA-programmet blandt en undergruppe af udbydere mhp. at isolere programmets indvirkning på plejekvaliteten.

Hele programmet og dets implementering er eksternt for forskerne. For bedre at forstå virkningen af ​​programmet ved hjælp af en allerede godkendt overvågningsundersøgelse, bruger forskerne et stepped-wedge-design, der involverer en sekventiel udrulning af programmet til en undergruppe af udbydere over en periode, hvor rækkefølgen af ​​udrulning er randomiseret.

1. PPIA-intervention: Mellem januar 2014 og december 2016 blev PPIA-pilotprogrammet uafhængigt implementeret af den ikke-statslige organisation PATH (Program for Appropriate Technology in Health, som det tidligere kendes) i Mumbai by. I sin rolle som PPIA i Mumbai er PATH's mål at styrke eksisterende bestræbelser på at kontrollere tuberkulose gennem inddragelse af den private sundhedssektor. Gennem dette netværk er målene at facilitere tidlig og præcis diagnosticering med korrekt underretning af sager og at sikre passende behandling og behandlingsoverholdelse til færdiggørelse blandt TB-patienter i den private sektor. For at nå disse mål initierede og udvidede PPIA et netværk i den private sektor baseret på en hub-and-spoke-model. Hubs er generelt private sundhedsfaciliteter ("hubs" med en MD Chest Physician og adgang til et apotek og digitalt røntgenlaboratorium) og private klinikker for MD og MD Chest Physicians. Eger er generelt læger med en Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (MBBS) grad, praktiserende læger af alternativ medicin (AYUSH praktiserende læger, der er uddannet Ayurveda, Yoga og Naturopati, Unani, Siddha eller Homøopati) og uformelle udbydere med minimum eller ingen kvalifikationer . PPIA-netværket omfatter også kemikere/farmaceuter og diagnostiske laboratorier. Piloten i Mumbai vil tjene som model for den private sundhedssektors involvering i national TB-kontrol og vil blive brugt til at informere lignende programmer i nærheden og i andre indiske bymiljøer.
2. Kvalitetsovervågning af pleje: QuTUB-projektet er en del af PPIA-overvågningsindsatsen og løber parallelt med programmernes opskalering og udvidelse. Formålet med QuTUB-projektet er at fange niveauer af plejekvalitet gennem standardiserede patienter ("mystery shoppers" eller "falske patienter"), som er individer, der er rekrutteret lokalt og trænet til at skildre fire forskellige TB-tilfælde. Udviklet af en teknisk rådgivende gruppe og benchmarked i forhold til standarderne for TB Care of India, blev sagerne designet til at afspejle forskellige stadier af TB-sygdomsprogression, nogle med tidligere interaktioner med sundhedssystemet efter præsentation for en sundhedsudbyder. Resultater, der er fanget af de standardiserede patienter gennem et udgangsspørgeskema givet til dem inden for 2 timer efter deres interaktion med udbyderne, omfatter: historiespørgsmål stillet af udbyderen, bestilte laboratorietests, udleveret eller ordineret medicin og foretaget henvisninger.
3. Randomiseret udrulningsevalueringstilgang: I januar 2015 var PATH interesseret i at forsøge yderligere at forstå den kausale indvirkning af deres program på diagnostiske processer, og der var mulighed for at fjerne selektionsbias og tilskrive forskelle i plejekvalitet udelukkende til programmet ved at drage fordel af en randomiseret udrulning af udvidelsesplanen for PPIA-programmet blandt en undergruppe af udbydere. I samarbejde med PPIA Mumbai-teamet tager denne undersøgelse en intention-to-treat og instrumentelle variable evalueringstilgang gennem selektiv tilmelding af en undergruppe af udbydere i anden runde af programopskalering i Mumbai by. Forskerne bemærker, at undergruppen af ​​udbydere er dem, der ikke var bevidst udvalgt i den tidligere tilmeldingsrunde, og derfor kan være dem, der ser færre TB-patienter, eller dem, der var tilbageholdende med at tilmelde sig programmet under de første runder af programudvidelsen. Derfor kan programmets indvirkning på denne gruppe være anderledes end blandt dem, der tidligere var tilmeldt. I henhold til denne tilgang blev det aftalt, at kvalificerede AYUSH-udøvere til evalueringen ville blive netværket i to bevidst udvalgte afdelinger med høj TB-byrde eller høj slumbefolkning i Mumbai. Til dette gav forskerne PATH en liste over 300 tilfældigt udvalgte praktikere blandt dem, der ikke allerede var netværket i programmet. AYUSH-udøvere på denne liste blev tilfældigt fordelt til to grupper: en gruppe (behandling) på 150 kvalificerede AYUSH ville blive sensibiliseret og netværket, og den anden gruppe (kontrol) på 150 kvalificerede AYUSH ville ikke blive kontaktet til netværk efter et år eller mere, når QuTUB-undersøgelsesteamet er i stand til at fuldføre slutdataindsamling i 2016. Udvælgelse i programudrulningsgrupper blev randomiseret. Standardiserede patienter sendes til begge grupper før enhver intervention for baseline-målinger af plejekvalitet, og de standardiserede patienter ville vende tilbage igen, før kontrolgruppen begynder at modtage interventionen for en end-line-måling. Hele interventionen i Mumbai er implementeret af PPIA og er adskilt fra holdet, der implementerer kvaliteten af ​​plejeovervågning og -evaluering. Der sørges for, at evalueringsteamet vil være i marken uafhængigt af implementeringen.

Analyse:

Intention-to-treat-analyse og instrumentelle variabler vil blive udført efter at have fastslået (i) at behandlingstildelingen kan tjene som et godt instrument ved at: en stærk korrelation til udbydernes faktiske indskrivningsstatusser uanset behandlingstildeling, være ukorreleret med resultaterne , og kun være forbundet med resultaterne gennem faktisk tilmelding til programmet, og (ii) balance ved baseline mellem behandlings- og kontrolgruppen.