Качество лечения туберкулеза в Мумбаи, Индия

Используя преимущество рандомизированного развертывания программы PPIA в Мумбаи, эта оценка направлена ​​на определение причинно-следственных эффектов программы на качество медицинской помощи среди поставщиков медицинских услуг из частного сектора. Оценка включена в существующий проект наблюдения за качеством лечения, в котором используются стандартизированные пациенты для оценки качества лечения туберкулеза (ТБ) в Мумбаи, Индия. Ниже приводится описание (1) противотуберкулезного вмешательства, осуществляемого PPIA, (2) проекта наблюдения за качеством противотуберкулезной помощи (QuTUB) и (3) рандомизированного развертывания программы PPIA среди подмножества поставщиков, чтобы выявить влияние программы на качество медицинской помощи.

Вся программа и ее реализация являются внешними по отношению к исследователям. Чтобы лучше понять влияние программы на основе уже одобренного исследования по эпиднадзору, исследователи используют схему ступенчатого клина, которая включает последовательное развертывание программы среди подмножества поставщиков в течение периода времени, когда порядок развертывания является рандомизированным.

1. Вмешательство PPIA: в период с января 2014 г. по декабрь 2016 г. пилотная программа PPIA была независимо реализована неправительственной организацией PATH (Программа соответствующих технологий в здравоохранении, как она ранее называлась) в городе Мумбаи. В своей роли PPIA в Мумбаи цель PATH состоит в укреплении существующих усилий по борьбе с туберкулезом посредством привлечения частного сектора здравоохранения. Цели этой сети заключаются в том, чтобы облегчить раннюю и точную диагностику с надлежащим уведомлением о случаях и обеспечить надлежащее лечение и соблюдение режима лечения среди пациентов с ТБ в частном секторе. Для достижения этих целей PPIA инициировала и расширила сеть частного сектора, основанную на звездообразной модели. Хабы, как правило, являются частными медицинскими учреждениями («хабы» с доктором медицины грудной клетки и доступом к аптеке и цифровой рентгеновской лаборатории) и частными клиниками доктора медицины и доктора медицины грудной клетки. Спикеры, как правило, врачи со степенью бакалавра медицины, бакалавра хирургии (MBBS), специалисты по альтернативной медицине (практики AYUSH, обученные аюрведе, йоге и натуропатии, унани, сиддхе или гомеопатии) и неофициальные поставщики с минимальной квалификацией или без нее. . В сеть PPIA также входят химики/фармацевты и диагностические лаборатории. Пилотный проект в Мумбаи послужит образцом для участия частного сектора здравоохранения в национальной борьбе с туберкулезом и будет использоваться для информирования аналогичных программ поблизости и в других городских районах Индии.
2. Наблюдение за качеством медицинской помощи: проект QuTUB является частью усилий по мониторингу PPIA и осуществляется параллельно с расширением программ. Целью проекта QuTUB является определение уровня качества медицинской помощи с помощью стандартизированных пациентов («тайные покупатели» или «фальшивые пациенты»), которые набираются на месте и обучаются изображению четырех различных случаев туберкулеза. Разработанные Технической консультативной группой и сопоставленные со Стандартами противотуберкулезной помощи Индии, случаи были составлены таким образом, чтобы отражать различные стадии прогрессирования заболевания ТБ, некоторые из которых были связаны с предыдущим взаимодействием с системой здравоохранения при представлении поставщику медицинских услуг. Результаты, зафиксированные стандартизированными пациентами с помощью выходного вопросника, предоставленного им в течение 2 часов после их взаимодействия с поставщиками, включают: вопросы истории болезни, заданные поставщиком, назначенные лабораторные анализы, выданные или назначенные лекарства и сделанные направления.
3. Метод рандомизированной развернутой оценки: в январе 2015 года PATH была заинтересована в том, чтобы попытаться глубже понять причинное влияние своей программы на диагностические процессы, и у нее была возможность устранить систематическую ошибку отбора и приписать различия в качестве лечения исключительно программе. воспользовавшись рандомизированным планом расширения программы PPIA среди подмножества поставщиков. В сотрудничестве с командой PPIA Mumbai в этом исследовании используется подход к оценке намерения лечить и инструментальных переменных посредством выборочного включения подмножества поставщиков во второй раунд расширения программы в городе Мумбаи. Исследователи отмечают, что подмножество поставщиков медицинских услуг — это те, кто не был целенаправленно отобран в более раннем раунде регистрации и, следовательно, может быть теми, кто принимает меньше пациентов с туберкулезом, или теми, кто не хотел участвовать в программе во время первых раундов расширения программы. Поэтому влияние программы на эту группу может отличаться от воздействия на тех, кто был зачислен ранее. В соответствии с этим подходом было решено, что для оценки подходящие практикующие врачи AYUSH будут объединены в сеть в двух специально отобранных отделениях с высоким бременем ТБ или с высокой плотностью населения в трущобах в Мумбаи. Для этого исследователи предоставили PATH список из 300 случайно выбранных практикующих среди тех, кто еще не был подключен к программе. Практикующие AYUSH из этого списка были случайным образом распределены на две группы: одна группа (лечение) из 150 подходящих AYUSH будет сенсибилизирована и объединена в сеть, а другая группа (контрольная) из 150 подходящих AYUSH не будет предлагаться для установления сети через год или более. когда исследовательская группа QuTUB сможет завершить сбор конечных данных в 2016 году. Отбор в группы развертывания программы был рандомизированным. Стандартизированные пациенты направляются в обе группы перед любым вмешательством для базовых показателей качества обслуживания, и стандартизированные пациенты возвращаются снова до того, как контрольная группа начнет получать вмешательство для конечного измерения. Все вмешательство в Мумбаи осуществляется PPIA отдельно от команды, осуществляющей надзор и оценку качества медицинской помощи. Принимаются меры для обеспечения того, чтобы группа по оценке работала на местах независимо от реализации.

Анализ:

Анализ намерения лечить и инструментальные переменные будут проводиться после определения (i) того, что назначение лечения может служить хорошим инструментом благодаря: сильной корреляции с фактическим статусом регистрации поставщиков независимо от назначения лечения, некоррелированности с результатами , и быть связанным с результатами только через фактическое зачисление в программу, и (ii) баланс на исходном уровне между лечебной и контрольной группами.