Kvaliteten på tuberkulosepleie i Mumbai, India

Ved å dra nytte av en randomisert utrullingsdesign av PPIA-programmet i Mumbai, tar denne evalueringen sikte på å bestemme årsaksvirkningene av programmet på kvaliteten på omsorgen blant helseleverandører i privat sektor. Evalueringen er integrert i et eksisterende kvalitetsovervåkingsprosjekt som bruker standardiserte pasienter til å vurdere kvaliteten på tuberkuloseomsorgen (TB) i Mumbai, India. Nedenfor er en beskrivelse av (1) TB-intervensjonen implementert av PPIA, (2) overvåkingsprosjektet for kvaliteten på TB-omsorg (QuTUB), og (3) den randomiserte utrullingen av PPIA-programmet blant en undergruppe av tilbydere i rekkefølge å isolere effekten av programmet på kvaliteten på omsorgen.

Hele programmet og dets gjennomføring er eksternt for forskerne. For bedre å forstå virkningen av programmet ved å bruke en allerede godkjent overvåkingsstudie, bruker forskerne et trinnformet design som involverer en sekvensiell utrulling av programmet til en undergruppe av leverandører over en tidsperiode der rekkefølgen for utrulling er randomisert.

1. PPIA-intervensjon: Mellom januar 2014 og desember 2016 ble PPIA-pilotprogrammet implementert uavhengig av den ikke-statlige organisasjonen PATH (Program for Appropriate Technology in Health som det er kjent tidligere) i Mumbai by. I sin rolle som PPIA i Mumbai, er PATHs mål å styrke eksisterende innsats for å kontrollere tuberkulose gjennom engasjement fra den private helsesektoren. Gjennom dette nettverket er målene å legge til rette for tidlig og nøyaktig diagnose med riktig varsling av saker og å sikre hensiktsmessig behandling og behandlingsetterlevelse til ferdigstillelse blant TB-pasienter i privat sektor. For å nå disse målene initierte og utvidet PPIA et privat sektornettverk basert på en nav-og-eiker-modell. Huber er generelt private helseinstitusjoner ("huber" med en MD Chest Physician og tilgang til et apotek og digitalt røntgenlaboratorium) og private klinikker for MD og MD Chest Physicians. Eiker er generelt leger med en Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (MBBS), utøvere av alternative medisiner (AYUSH-utøvere som er utdannet Ayurveda, Yoga og Naturopati, Unani, Siddha eller Homeopati), og uformelle leverandører med minimum eller ingen kvalifikasjoner . PPIA-nettverket inkluderer også kjemikere/farmasøyter og diagnostiske laboratorier. Piloten i Mumbai vil tjene som en modell for privat helsesektors engasjement i nasjonal TB-kontroll og vil bli brukt til å informere om lignende programmer i nærheten og i andre urbane indiske omgivelser.
2. Kvalitet på omsorgsovervåking: QuTUB-prosjektet er en del av PPIA-overvåkingsarbeidet og går parallelt med programmenes oppskalering og utvidelse. Målet med QuTUB-prosjektet er å fange opp nivåer av omsorgskvalitet gjennom standardiserte pasienter ("mystery shoppers" eller "falske pasienter"), som er individer rekruttert lokalt og opplært til å skildre fire forskjellige TB-tilfeller. Utviklet av en teknisk rådgivende gruppe og benchmarked mot standardene for TB Care of India, ble sakene designet for å gjenspeile ulike stadier av TB-sykdomsprogresjon, noen med tidligere interaksjoner med helsesystemet ved presentasjon for en helsepersonell. Resultatene fanget opp av de standardiserte pasientene gjennom et utgangsspørreskjema gitt til dem innen 2 timer etter deres interaksjon med leverandørene inkluderer: historiespørsmål stilt av leverandøren, bestilte laboratorietester, medisiner utlevert eller foreskrevet, og henvisninger.
3. Tilnærming til randomisert utrulling av evaluering: I januar 2015 var PATH interessert i å prøve å ytterligere forstå årsaksvirkningen av programmet deres på diagnostiske prosesser, og det var en mulighet til å fjerne seleksjonsskjevheten og tilskrive forskjeller i omsorgskvalitet utelukkende til programmet ved å dra nytte av en randomisert utrullingsplan for PPIA-programmet blant en undergruppe av leverandører. I samarbeid med PPIA Mumbai-teamet tar denne studien en tilnærming til intensjon-å-behandle og instrumentelle variabler evaluering gjennom selektiv påmelding av en undergruppe av tilbydere i den andre runden av programoppskalering i Mumbai by. Forskerne bemerker at undergruppen av tilbydere er de som ikke ble målrettet valgt i den tidligere påmeldingsrunden og derfor kan være de som ser færre TB-pasienter, eller de som var motvillige til å melde seg på programmet under de første rundene med programutvidelse. Derfor kan virkningen av programmet på denne gruppen være annerledes enn blant de som var påmeldt tidligere. I henhold til denne tilnærmingen ble det enighet om at kvalifiserte AYUSH-utøvere for evalueringen ville bli koblet sammen i to målrettet utvalgte avdelinger med høy TB-belastning eller høy slumbefolkning i Mumbai. For dette ga forskerne PATH en liste over 300 tilfeldig utvalgte utøvere blant de som ikke allerede var koblet til programmet. AYUSH-utøvere på denne listen ble tilfeldig fordelt til to grupper: en gruppe (behandling) på 150 kvalifiserte AYUSH ville bli sensibilisert og nettverksbasert, og den andre gruppen (kontroll) på 150 kvalifiserte AYUSH ville ikke bli kontaktet for nettverksbygging etter et år eller mer, når QuTUB-studieteamet er i stand til å fullføre datainnsamlingen i 2016. Utvelgelse i programutrullingsgrupper ble randomisert. Standardiserte pasienter sendes til begge gruppene før noen intervensjon for baseline-mål av omsorgskvalitet, og de standardiserte pasientene ville returnere igjen før kontrollgruppen begynner å motta intervensjonen for et sluttlinjemål. Hele intervensjonen i Mumbai er implementert av PPIA og er atskilt fra teamet som implementerer kvaliteten på omsorgsovervåking og -evaluering. Det legges til rette for at evalueringsteamet skal være i felt uavhengig av gjennomføringen.

Analyse:

Intention-to-treat-analyse og instrumentelle variabler vil bli utført etter å ha fastslått (i) at behandlingsoppdraget kan tjene som et godt instrument ved at: en sterk korrelasjon til de faktiske påmeldingsstatusene til leverandørene uavhengig av behandlingsoppdrag, være ukorrelert med resultatene , og kun være knyttet til resultatene gjennom faktisk påmelding i programmet, og (ii) balanse ved baseline mellom behandlings- og kontrollgruppen.