Qualidade da Atenção à Tuberculose em Mumbai, Índia

Tirando proveito de um projeto de distribuição aleatória do programa PPIA em Mumbai, esta avaliação visa determinar os efeitos causais do programa na qualidade do atendimento entre os provedores de saúde do setor privado. A avaliação está inserida em um projeto existente de vigilância da qualidade dos cuidados que usa pacientes padronizados para avaliar a qualidade dos cuidados com a tuberculose (TB) em Mumbai, na Índia. Abaixo está uma descrição de (1) a intervenção de TB implementada pelo PPIA, (2) o projeto de vigilância da qualidade do tratamento de TB (QuTUB) e (3) a distribuição aleatória do programa PPIA entre um subconjunto de provedores para para isolar o impacto do programa na qualidade do atendimento.

Todo o programa e sua implementação são externos aos pesquisadores. Para entender melhor o impacto do programa usando um estudo de vigilância já aprovado, os pesquisadores usam um projeto escalonado que envolve uma implantação sequencial do programa para um subconjunto de provedores durante um período de tempo em que a ordem de implantação é aleatório.

1. Intervenção do PPIA: Entre janeiro de 2014 e dezembro de 2016, o programa piloto do PPIA foi implementado de forma independente pela organização não governamental PATH (Programa de Tecnologia Apropriada em Saúde, como era conhecido anteriormente) na cidade de Mumbai. Em seu papel como PPIA em Mumbai, o objetivo da PATH é fortalecer os esforços existentes para controlar a TB por meio do envolvimento do setor privado de saúde. Por meio dessa rede, os objetivos são facilitar o diagnóstico precoce e preciso com notificação adequada dos casos e garantir o tratamento adequado e a adesão ao tratamento entre os pacientes de TB no setor privado. Para atingir esses objetivos, o PPIA iniciou e expandiu uma rede do setor privado baseada em um modelo hub-and-spoke. Os hubs são geralmente estabelecimentos de saúde privados ("hubs" com um médico torácico MD e acesso a uma farmácia e um laboratório de raios-X digital) e clínicas privadas de médicos torácicos MD e MD. Os porta-vozes são geralmente médicos com diploma de Bacharel em Medicina, Bacharel em Cirurgia (MBBS), praticantes de medicinas alternativas (praticantes de AYUSH treinados em Ayurveda, Yoga e Naturopatia, Unani, Siddha ou Homeopatia) e provedores informais com qualificações mínimas ou nenhuma . A rede PPIA também inclui químicos/farmacêuticos e laboratórios de diagnóstico. O piloto em Mumbai servirá como modelo para o envolvimento do setor privado de saúde no controle nacional da tuberculose e será usado para informar programas semelhantes nas proximidades e em outras áreas urbanas indianas.
2. Vigilância da qualidade do atendimento: O projeto QuTUB faz parte dos esforços de monitoramento do PPIA e ocorre paralelamente à ampliação e expansão dos programas. O objetivo do projeto QuTUB é capturar níveis de qualidade de atendimento por meio de pacientes padronizados ("clientes misteriosos" ou "pacientes falsos"), que são indivíduos recrutados localmente e treinados para retratar quatro casos diferentes de tuberculose. Desenvolvidos por um Grupo Técnico Consultivo e comparados com os Padrões de Tratamento da Tuberculose da Índia, os casos foram elaborados para refletir diferentes estágios da progressão da doença da TB, alguns com interações anteriores com o sistema de saúde mediante apresentação a um profissional de saúde. Os resultados capturados pelos pacientes padronizados por meio de um questionário de saída dado a eles dentro de 2 horas de sua interação com os provedores incluem: perguntas de histórico feitas pelo provedor, exames laboratoriais solicitados, medicamentos dispensados ​​ou prescritos e encaminhamentos feitos.
3. Abordagem de avaliação de implantação aleatória: em janeiro de 2015, o PATH estava interessado em tentar entender melhor o impacto causal de seu programa nos processos de diagnóstico, e havia uma oportunidade de remover o viés de seleção e atribuir diferenças na qualidade do atendimento apenas ao programa aproveitando um plano de expansão de implantação aleatória do programa PPIA entre um subconjunto de provedores. Em colaboração com a equipe do PPIA Mumbai, este estudo adota uma abordagem de avaliação de variáveis ​​instrumentais e de intenção de tratamento por meio da inscrição seletiva de um subconjunto de provedores na segunda rodada de expansão do programa na cidade de Mumbai. Os pesquisadores observam que o subconjunto de provedores são aqueles que não foram intencionalmente selecionados na rodada anterior de inscrição e, portanto, podem ser aqueles que atendem menos pacientes com tuberculose ou aqueles que relutaram em se inscrever no programa durante as primeiras rodadas de expansão do programa. Portanto, o impacto do programa neste grupo pode ser diferente daqueles que foram inscritos anteriormente. Sob esta abordagem, foi acordado que, para a avaliação, os praticantes de AYUSH elegíveis seriam colocados em rede em duas enfermarias de alta carga de tuberculose ou de alta população de favelas em Mumbai. Para isso, os pesquisadores forneceram ao PATH uma lista de 300 praticantes selecionados aleatoriamente entre aqueles que ainda não estavam conectados ao programa. Os praticantes de AYUSH nesta lista foram alocados aleatoriamente em dois grupos: um grupo (tratamento) de 150 AYUSH elegíveis seria sensibilizado e conectado, e o outro grupo (controle) de 150 AYUSH elegíveis não seria abordado para networking após um ano ou mais, quando a equipe de estudo do QuTUB for capaz de concluir a coleta de dados finais em 2016. A seleção em grupos de implantação do programa foi aleatória. Os pacientes padronizados são enviados para ambos os grupos antes de qualquer intervenção para medidas de linha de base da qualidade do atendimento, e os pacientes padronizados retornariam novamente antes que o grupo de controle começasse a receber a intervenção para uma medida final. Toda a intervenção em Mumbai é implementada pelo PPIA e é separada da equipe que implementa a vigilância e avaliação da qualidade do atendimento. Cuidados são tomados para garantir que a equipe de avaliação estará no campo independentemente da implementação.

Análise:

A análise de intenção de tratar e as variáveis ​​instrumentais serão conduzidas após determinar (i) que a designação de tratamento pode servir como um bom instrumento por: uma forte correlação com os status reais de inscrição dos provedores, independentemente da designação de tratamento, sendo não correlacionada com os resultados , e estar conectado aos resultados apenas por meio da inscrição efetiva no programa e (ii) equilíbrio na linha de base entre os grupos de tratamento e controle.