Tuberkuloosihoidon laatu Mumbaissa, Intiassa

Hyödyntämällä PPIA-ohjelman satunnaistettua käyttöönottoa Mumbaissa, tämän arvioinnin tavoitteena on määrittää ohjelman syy-vaikutukset yksityisen sektorin terveydenhuollon tarjoajien hoidon laatuun. Arviointi on upotettu olemassa olevaan hoidon laadun seurantaprojektiin, jossa käytetään standardoituja potilaita tuberkuloosin (TB) hoidon laadun arvioimiseen Mumbaissa, Intiassa. Alla on kuvaus (1) PPIA:n toteuttamasta tuberkuloosin interventiosta, (2) tuberkuloosihoidon laadun (QuTUB) seurantaprojektista ja (3) PPIA-ohjelman satunnaistetusta käyttöönotosta palveluntarjoajien alajoukossa. eristää ohjelman vaikutus hoidon laatuun.

Koko ohjelma ja sen toteutus ovat tutkijoiden ulkopuolisia. Ymmärtääkseen paremmin ohjelman vaikutuksia käyttämällä jo hyväksyttyä seurantatutkimusta, tutkijat käyttävät porrastettua kiilasuunnittelua, joka sisältää ohjelman peräkkäisen käyttöönoton tietylle palveluntarjoajien alajoukolle tietyn ajanjakson aikana, jolloin käyttöönottojärjestys on satunnaistettu.

1. PPIA-interventio: Tammikuun 2014 ja joulukuun 2016 välisenä aikana PPIA-pilottiohjelman toteutti itsenäisesti kansalaisjärjestö PATH (Program for Appropriate Technology in Health, koska se tunnetaan aiemmin) Mumbain kaupungissa. PATH:n roolissa PPIA:na Mumbaissa on vahvistaa nykyisiä ponnisteluja tuberkuloosin hallitsemiseksi yksityisen terveydenhuoltosektorin avulla. Tämän verkoston avulla tavoitteena on helpottaa varhaista ja tarkkaa diagnoosia, tapauksista asianmukaisesti ilmoittamalla sekä varmistaa yksityisen sektorin tuberkuloosipotilaiden asianmukainen hoito ja hoidon noudattaminen loppuun asti. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi PPIA käynnisti ja laajensi hub-and-spoke -malliin perustuvaa yksityisen sektorin verkostoa. Keskittimet ovat yleensä yksityisiä terveyslaitoksia ("keskittimiä", joissa on MD-rintalääkäri ja pääsy apteekkiin ja digitaaliseen röntgenlaboratorioon) ja MD- ja MD-rintalääkärien yksityisiä klinikoita. Pinnat ovat yleensä lääkäreitä, joilla on lääketieteen kandidaatti, kirurgian kandidaatti (MBBS) tutkinto, vaihtoehtoisten lääketieteiden harjoittajat (AYUSH:n harjoittajat, jotka ovat koulutettuja ayurveda-, jooga- ja luontopatia-, unani-, siddha- tai homeopatia-alalla) ja epävirallisia palveluntarjoajia, joilla on vähintään tai ei lainkaan pätevyyttä. . PPIA-verkostoon kuuluu myös kemistejä/apteekkeja ja diagnostisia laboratorioita. Mumbaissa oleva pilotti toimii mallina yksityisen terveydenhuoltosektorin osallistumiselle kansalliseen tuberkuloosin torjuntaan, ja sitä käytetään tiedottamaan vastaavista ohjelmista lähistöllä ja muissa Intian kaupunkiympäristöissä.
2. Hoidon valvonnan laatu: QuTUB-projekti on osa PPIA-seurantatyötä ja se kulkee rinnakkain ohjelmien laajenemisen ja laajentamisen kanssa. QuTUB-projektin tavoitteena on kaapata hoidon laatua standardoitujen potilaiden ("mysteeriostajien" tai "fake potilaiden") kautta, jotka ovat paikallisesti rekrytoituja henkilöitä, jotka on koulutettu kuvaamaan neljää erilaista tuberkuloositapausta. Teknisen neuvoa-antavan ryhmän kehittämät ja Intian tuberkuloosihoidon standardien mukaiset tapaukset suunniteltiin heijastamaan tuberkuloosin etenemisen eri vaiheita, joista osa on ollut aiempia vuorovaikutuksia terveydenhuoltojärjestelmän kanssa, kun ne esitettiin terveydenhuollon tarjoajalle. Standardisoitujen potilaiden tuloksista poistumiskyselyllä, joka annettiin heille 2 tunnin sisällä heidän vuorovaikutuksestaan ​​palveluntarjoajien kanssa, ovat: palveluntarjoajan esittämät historialliset kysymykset, tilatut laboratoriotutkimukset, jaetut tai määrätyt lääkkeet ja lähetteet.
3. Satunnaistettu käyttöönottoarviointitapa: Tammikuussa 2015 PATH oli kiinnostunut yrittämään ymmärtää paremmin ohjelmansa kausaalista vaikutusta diagnostisiin prosesseihin, ja siellä oli mahdollisuus poistaa valintaharha ja liittää hoidon laatuerot pelkästään ohjelmaan. hyödyntämällä satunnaistettua PPIA-ohjelman laajennussuunnitelmaa palveluntarjoajien alajoukossa. Yhteistyössä PPIA Mumbai -tiimin kanssa tässä tutkimuksessa tarkastellaan hoidon aikomusta ja instrumentaalimuuttujien arviointia ottamalla valikoivasti mukaan osa palveluntarjoajia ohjelman laajentamisen toiselle kierrokselle Mumbain kaupungissa. Tutkijat huomauttavat, että palveluntarjoajien alajoukko on niitä, joita ei valittu tarkoituksella aikaisemmalla ilmoittautumiskierroksella, ja siksi he voivat olla niitä, joilla on vähemmän tuberkuloosipotilaita, tai niitä, jotka eivät halunneet ilmoittautua ohjelmaan ohjelman laajentamisen ensimmäisten kierrosten aikana. Siksi ohjelman vaikutus tähän ryhmään voi olla erilainen kuin aiemmin ilmoittautuneiden keskuudessa. Tämän lähestymistavan mukaisesti sovittiin, että arviointia varten kelpuutetut AYUSH:n harjoittajat verkotetaan kahdessa tarkoituksellisesti valitussa korkean tuberkuloositaakan tai suuren slummien osastossa Mumbaissa. Tätä varten tutkijat toimittivat PATH:lle luettelon 300 satunnaisesti valitusta harjoittajasta niiden joukossa, jotka eivät vielä olleet verkostoituneita ohjelmaan. Tässä luettelossa olevat AYUSH:n harjoittajat jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään: yksi 150:n tukikelpoisen AYUSH:n ryhmä (hoito) herkistettiin ja verkotettiin, ja toista 150:n tukikelpoisen AYUSH:n ryhmää (verrokki) ei otettaisi verkostoitumiseen vuoden tai sen jälkeen, kun QuTUB-tutkimusryhmä pystyy suorittamaan lopputiedonkeruun vuonna 2016. Valinta ohjelman käyttöönottoryhmiin satunnaistettiin. Standardoidut potilaat lähetetään molempiin ryhmiin ennen interventiota hoidon laadun perusmittauksiin, ja standardoidut potilaat palaisivat uudelleen ennen kuin kontrolliryhmä alkaa vastaanottaa interventiota loppumittaukseen. Koko interventio Mumbaissa toteuttaa PPIA, ja se on erillään hoidon laadun seurantaa ja arviointia toteuttavasta tiimistä. Huolehditaan siitä, että arviointiryhmä on kentällä toteutuksesta riippumatta.

Analyysi:

Hoitoaikomusanalyysi ja instrumentaaliset muuttujat tehdään sen jälkeen, kun on todettu (i) että hoitomääräys voi toimia hyvänä välineenä: sillä on vahva korrelaatio palveluntarjoajien todellisiin ilmoittautumistiloihin hoitomääräyksestä riippumatta, sillä ei ole korrelaatiota tulosten kanssa. , ja se on yhteydessä tuloksiin vain todellisen ohjelmaan ilmoittautumisen kautta, ja (ii) hoito- ja kontrolliryhmien välinen tasapaino lähtötilanteessa.