Qualität der Tuberkuloseversorgung in Mumbai, Indien

Durch Nutzung eines randomisierten Rollout-Designs des PPIA-Programms in Mumbai zielt diese Bewertung darauf ab, die kausalen Auswirkungen des Programms auf die Versorgungsqualität bei Gesundheitsdienstleistern des privaten Sektors zu bestimmen. Die Evaluation ist eingebettet in ein bestehendes Projekt zur Überwachung der Versorgungsqualität, das anhand von standardisierten Patienten die Qualität der Tuberkulose (TB)-Versorgung in Mumbai, Indien, bewertet. Nachfolgend finden Sie eine Beschreibung von (1) der von der PPIA durchgeführten TB-Intervention, (2) dem Überwachungsprojekt zur Qualität der TB-Versorgung (QuTUB) und (3) der randomisierten Einführung des PPIA-Programms bei einer Untergruppe von Anbietern in der Reihenfolge um die Auswirkungen des Programms auf die Versorgungsqualität zu isolieren.

Das gesamte Programm und seine Durchführung liegen außerhalb der Forschenden. Um die Auswirkungen des Programms anhand einer bereits genehmigten Überwachungsstudie besser zu verstehen, verwenden die Forscher ein Stufenkeil-Design, das eine sequentielle Einführung des Programms bei einer Untergruppe von Anbietern über einen Zeitraum in der Reihenfolge der Einführung beinhaltet ist randomisiert.

1. PPIA-Intervention: Zwischen Januar 2014 und Dezember 2016 wurde das PPIA-Pilotprogramm unabhängig von der Nichtregierungsorganisation PATH (Program for Appropriate Technology in Health, wie es früher hieß) in der Stadt Mumbai durchgeführt. In seiner Rolle als PPIA in Mumbai verfolgt PATH das Ziel, die bestehenden Bemühungen zur Kontrolle der Tuberkulose durch das Engagement des privaten Gesundheitssektors zu stärken. Ziel dieses Netzwerks ist es, eine frühzeitige und genaue Diagnose mit ordnungsgemäßer Meldung von Fällen zu erleichtern und eine angemessene Behandlung und Einhaltung der Behandlung bis zum Abschluss bei TB-Patienten im privaten Sektor sicherzustellen. Um diese Ziele zu erreichen, hat die PPIA ein privatwirtschaftliches Netzwerk nach einem Hub-and-Spoke-Modell initiiert und ausgebaut. Hubs sind im Allgemeinen private Gesundheitseinrichtungen („Hubs“ mit einem MD-Brustarzt und Zugang zu einer Apotheke und einem digitalen Röntgenlabor) und Privatkliniken von MD- und MD-Brustärzten. Sprecher sind im Allgemeinen Ärzte mit einem Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (MBBS), Praktiker alternativer Medizin (AYUSH-Praktiker, die in Ayurveda, Yoga und Naturheilkunde, Unani, Siddha oder Homöopathie ausgebildet sind) und informelle Anbieter mit minimalen oder keinen Qualifikationen . Zum PPIA-Netzwerk gehören auch Apotheker/Apotheker und diagnostische Labore. Das Pilotprojekt in Mumbai wird als Modell für die Beteiligung des privaten Gesundheitssektors an der nationalen TB-Kontrolle dienen und dazu dienen, ähnliche Programme in der Nähe und in anderen städtischen indischen Umgebungen zu informieren.
2. Überwachung der Versorgungsqualität: Das QuTUB-Projekt ist Teil der PPIA-Überwachungsbemühungen und läuft parallel zur Ausweitung und Erweiterung der Programme. Das Ziel des QuTUB-Projekts ist es, das Niveau der Versorgungsqualität durch standardisierte Patienten („mystery shopper“ oder „falsche Patienten“) zu erfassen, bei denen es sich um Personen handelt, die lokal rekrutiert und für die Darstellung von vier verschiedenen TB-Fällen geschult wurden. Die Fälle wurden von einer technischen Beratungsgruppe entwickelt und mit den Standards of TB Care of India verglichen. Sie wurden so konzipiert, dass sie verschiedene Stadien des Fortschreitens der TB-Krankheit widerspiegeln, einige mit früheren Interaktionen mit dem Gesundheitssystem nach Vorlage bei einem Gesundheitsdienstleister. Zu den Ergebnissen, die von den standardisierten Patienten durch einen Ausgangsfragebogen erfasst wurden, der ihnen innerhalb von 2 Stunden nach ihrer Interaktion mit dem Anbieter gegeben wurde, gehören: vom Anbieter gestellte Fragen zur Anamnese, bestellte Labortests, abgegebene oder verschriebene Medikamente und erfolgte Überweisungen.
3. Randomisierter Rollout-Evaluierungsansatz: Im Januar 2015 war PATH daran interessiert, die kausalen Auswirkungen ihres Programms auf diagnostische Prozesse besser zu verstehen, und es ergab sich die Möglichkeit, die Auswahlverzerrung zu beseitigen und Unterschiede in der Behandlungsqualität ausschließlich dem Programm zuzuschreiben durch die Nutzung eines randomisierten Rollout-Expansionsplans des PPIA-Programms bei einer Untergruppe von Anbietern. In Zusammenarbeit mit dem PPIA-Team von Mumbai verfolgt diese Studie einen Ansatz zur Bewertung der Intention-to-treat und Instrumentalvariablen durch die selektive Aufnahme einer Untergruppe von Anbietern in die zweite Runde des Programm-Scale-up in der Stadt Mumbai. Die Forscher stellen fest, dass es sich bei der Untergruppe der Anbieter um diejenigen handelt, die in der früheren Einschreibungsrunde nicht gezielt ausgewählt wurden und daher möglicherweise weniger TB-Patienten behandeln, oder diejenigen, die sich während der ersten Runden der Programmerweiterung nicht für das Programm anmelden wollten. Daher können sich die Auswirkungen des Programms auf diese Gruppe von denen unterscheiden, die zuvor eingeschrieben waren. Im Rahmen dieses Ansatzes wurde vereinbart, dass für die Bewertung in Frage kommende AYUSH-Praktizierende in zwei gezielt ausgewählten Stationen mit hoher TB-Belastung oder hoher Slumbevölkerung in Mumbai vernetzt würden. Dazu stellten die Forscher PATH eine Liste mit 300 zufällig ausgewählten Praktikern zur Verfügung, die noch nicht in das Programm eingebunden waren. AYUSH-Praktizierende auf dieser Liste wurden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt: Eine Gruppe (Behandlung) von 150 in Frage kommenden AYUSH würde sensibilisiert und vernetzt werden, und die andere Gruppe (Kontrolle) von 150 in Frage kommenden AYUSH würde nach einem Jahr oder länger nicht für eine Vernetzung angesprochen werden, wenn das QuTUB-Studienteam die Endlinien-Datenerhebung im Jahr 2016 abschließen kann. Die Auswahl in Programm-Rollout-Gruppen erfolgte nach dem Zufallsprinzip. Standardisierte Patienten werden vor jeder Intervention für Grundlinienmessungen der Versorgungsqualität zu beiden Gruppen geschickt, und die standardisierten Patienten würden wieder zurückkehren, bevor die Kontrollgruppe beginnt, die Intervention für eine Endlinienmessung zu erhalten. Die gesamte Intervention in Mumbai wird von der PPIA durchgeführt und ist getrennt von dem Team, das die Überwachung und Bewertung der Pflegequalität durchführt. Es wird darauf geachtet, dass das Evaluierungsteam unabhängig von der Umsetzung im Feld ist.

Analyse:

Eine Intention-to-treat-Analyse und instrumentelle Variablen werden durchgeführt, nachdem festgestellt wurde, (i) dass die Behandlungszuweisung als gutes Instrument dienen kann durch: eine starke Korrelation mit dem tatsächlichen Registrierungsstatus der Anbieter, unabhängig von der Behandlungszuweisung, die nicht mit den Ergebnissen korreliert ist und nur durch die tatsächliche Einschreibung in das Programm mit den Ergebnissen verbunden sind, und (ii) Gleichgewicht zu Studienbeginn zwischen der Behandlungs- und der Kontrollgruppe.