Calidad de la atención de la tuberculosis en Mumbai, India

Al aprovechar un diseño de despliegue aleatorio del programa PPIA en Mumbai, esta evaluación tiene como objetivo determinar los efectos causales del programa en la calidad de la atención entre los proveedores de salud del sector privado. La evaluación está integrada en un proyecto existente de vigilancia de la calidad de la atención que utiliza pacientes estandarizados para evaluar la calidad de la atención de la tuberculosis (TB) en Mumbai, India. A continuación, se incluye una descripción de (1) la intervención de TB implementada por PPIA, (2) el proyecto de vigilancia de la calidad de la atención de TB (QuTUB) y (3) la implementación aleatoria del programa PPIA entre un subconjunto de proveedores para aislar el impacto del programa en la calidad de la atención.

Todo el programa y su implementación son externos a los investigadores. Para comprender mejor el impacto del programa utilizando un estudio de vigilancia ya aprobado, los investigadores utilizan un diseño escalonado que involucra una implementación secuencial del programa a un subconjunto de proveedores durante un período de tiempo donde el orden de implementación es aleatorio.

1. Intervención de PPIA: entre enero de 2014 y diciembre de 2016, el programa piloto PPIA fue implementado de forma independiente por la organización no gubernamental PATH (Program for Appropriate Technology in Health, como se le conocía anteriormente) en la ciudad de Mumbai. En su papel como PPIA en Mumbai, el objetivo de PATH es fortalecer los esfuerzos existentes para controlar la TB mediante la participación del sector de la salud privado. A través de esta red, los objetivos son facilitar el diagnóstico temprano y preciso con la notificación adecuada de los casos y garantizar el tratamiento adecuado y la adherencia al tratamiento entre los pacientes con TB en el sector privado. Para lograr estos objetivos, la PPIA inició y amplió una red del sector privado basada en un modelo hub-and-spoke. Los centros son generalmente instalaciones de salud privadas ("centros" con un MD Chest Physician y acceso a una farmacia y un laboratorio de rayos X digital) y clínicas privadas de MD y MD Chest Physicians. Los hablantes son generalmente médicos con una licenciatura en medicina, licenciatura en cirugía (MBBS), practicantes de medicinas alternativas (practicantes de AYUSH que están capacitados en Ayurveda, Yoga y Naturopatía, Unani, Siddha u Homeopatía) y proveedores informales con calificaciones mínimas o nulas. . La red PPIA también incluye químicos/farmacéuticos y laboratorios de diagnóstico. El piloto en Mumbai servirá como modelo para la participación del sector privado de la salud en el control nacional de la TB y se utilizará para informar programas similares cercanos y en otros entornos urbanos de la India.
2. Vigilancia de la calidad de la atención: el proyecto QuTUB es parte de los esfuerzos de monitoreo de PPIA y se ejecuta en paralelo con la ampliación y expansión de los programas. El objetivo del proyecto QuTUB es capturar niveles de calidad de atención a través de pacientes estandarizados ("compradores misteriosos" o "pacientes falsos"), que son personas reclutadas localmente y capacitadas para representar cuatro casos diferentes de TB. Desarrollados por un Grupo Asesor Técnico y comparados con los Estándares de Atención de TB de India, los casos fueron diseñados para reflejar diferentes etapas de progresión de la enfermedad de TB, algunas con interacciones previas con el sistema de salud al momento de la presentación a un proveedor de atención médica. Los resultados capturados por los pacientes estandarizados a través de un cuestionario de salida que se les entregó dentro de las 2 horas de su interacción con los proveedores incluyen: preguntas de historial realizadas por el proveedor, pruebas de laboratorio solicitadas, medicamentos dispensados ​​o recetados y derivaciones realizadas.
3. Enfoque de evaluación de implementación aleatoria: en enero de 2015, PATH estaba interesado en tratar de comprender mejor el impacto causal de su programa en los procesos de diagnóstico, y hubo una oportunidad de eliminar el sesgo de selección y atribuir las diferencias en la calidad de la atención únicamente al programa. aprovechando un plan de expansión de despliegue aleatorio del programa PPIA entre un subconjunto de proveedores. En colaboración con el equipo de PPIA Mumbai, este estudio adopta un enfoque de evaluación de variables instrumentales y de intención de tratar a través de la inscripción selectiva de un subconjunto de proveedores en la segunda ronda de ampliación del programa en la ciudad de Mumbai. Los investigadores señalan que el subconjunto de proveedores son aquellos que no fueron seleccionados intencionalmente en la ronda anterior de inscripción y, por lo tanto, pueden ser aquellos que atienden a menos pacientes con TB o aquellos que se mostraron reacios a inscribirse en el programa durante las primeras rondas de expansión del programa. Por lo tanto, el impacto del programa en este grupo puede ser diferente al de aquellos que estaban inscritos anteriormente. Bajo este enfoque, se acordó que para la evaluación, los profesionales de AYUSH elegibles se conectarían en red en dos salas de alta carga de TB o alta población de barrios marginales seleccionadas intencionalmente en Mumbai. Para esto, los investigadores proporcionaron a PATH una lista de 300 profesionales seleccionados al azar entre aquellos que aún no estaban conectados al programa. Los practicantes de AYUSH en esta lista fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: un grupo (tratamiento) de 150 AYUSH elegibles sería sensibilizado y conectado en red, y el otro grupo (control) de 150 AYUSH elegibles no sería contactado para establecer redes después de un año o más. cuando el equipo de estudio de QuTUB pueda completar la recopilación de datos finales en 2016. La selección en los grupos de ejecución del programa se realizó al azar. Los pacientes estandarizados se envían a ambos grupos antes de cualquier intervención para las medidas iniciales de calidad de la atención, y los pacientes estandarizados regresarían antes de que el grupo de control comience a recibir la intervención para una medida final. Toda la intervención en Mumbai es implementada por la PPIA y es independiente del equipo que implementa la vigilancia y evaluación de la calidad de la atención. Se tiene cuidado de asegurar que el equipo de evaluación estará en el campo independientemente de la implementación.

Análisis:

El análisis por intención de tratar y las variables instrumentales se realizarán después de determinar (i) que la asignación del tratamiento puede servir como un buen instrumento por: una fuerte correlación con los estados reales de inscripción de los proveedores, independientemente de la asignación del tratamiento, sin correlación con los resultados , y solo estar conectado a los resultados a través de la inscripción real en el programa, y ​​(ii) el equilibrio al inicio del estudio entre los grupos de tratamiento y control.