Jakość opieki nad gruźlicą w Bombaju w Indiach

Korzystając z losowego projektu wdrażania programu PPIA w Bombaju, ocena ta ma na celu określenie przyczynowego wpływu programu na jakość opieki wśród świadczeniodawców sektora prywatnego. Ocena jest osadzona w istniejącym projekcie nadzoru nad jakością opieki, który wykorzystuje standaryzowanych pacjentów do oceny jakości opieki nad gruźlicą w Bombaju w Indiach. Poniżej znajduje się opis (1) interwencji gruźlicy wdrożonej przez PPIA, (2) projektu nadzoru jakości opieki nad gruźlicą (QuTUB) oraz (3) losowego wdrożenia programu PPIA wśród podzbioru świadczeniodawców w celu wyodrębnić wpływ programu na jakość opieki.

Cały program i jego realizacja są zewnętrzne w stosunku do badaczy. Aby lepiej zrozumieć wpływ programu przy użyciu już zatwierdzonego badania nadzoru, badacze stosują projekt klina schodkowego, który obejmuje sekwencyjne wdrażanie programu wśród podzbioru dostawców w okresie, w którym kolejność wdrażania jest losowy.

1. Interwencja PPIA: Między styczniem 2014 a grudniem 2016 pilotażowy program PPIA był niezależnie realizowany przez organizację pozarządową PATH (Program for Appropriate Technology in Health, jak wcześniej był znany) w Bombaju. Pełniąc rolę PPIA w Bombaju, celem PATH jest wzmocnienie istniejących wysiłków na rzecz kontrolowania gruźlicy poprzez zaangażowanie prywatnego sektora opieki zdrowotnej. Celem tej sieci jest ułatwienie wczesnej i dokładnej diagnozy wraz z odpowiednim powiadamianiem o przypadkach oraz zapewnienie odpowiedniego leczenia i przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia wśród pacjentów z gruźlicą w sektorze prywatnym. Aby osiągnąć te cele, PPIA zainicjowała i rozbudowała sieć sektora prywatnego opartą na modelu hub-and-spoke. Centra to na ogół prywatne placówki służby zdrowia („centra” z lekarzem medycyny estetycznej i dostępem do apteki oraz cyfrowego laboratorium rentgenowskiego) oraz prywatne kliniki lekarzy medycyny estetycznej i lekarzy medycyny estetycznej. Rzecznikami są na ogół lekarze z tytułem Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (MBBS), praktykujący medycynę alternatywną (praktycy AYUSH przeszkoleni w zakresie ajurwedy, jogi i naturopatii, Unani, Siddha lub homeopatii) oraz nieformalni dostawcy z minimalnymi kwalifikacjami lub bez nich . Do sieci PPIA należą również apteki/farmaceuty oraz laboratoria diagnostyczne. Projekt pilotażowy w Bombaju posłuży jako model zaangażowania prywatnego sektora opieki zdrowotnej w krajową kontrolę gruźlicy i zostanie wykorzystany do informowania o podobnych programach w pobliżu iw innych miejskich miejscach w Indiach.
2. Nadzór nad jakością opieki: Projekt QuTUB jest częścią działań monitorujących PPIA i jest prowadzony równolegle do zwiększania i rozszerzania programów. Celem projektu QuTUB jest uchwycenie poziomów jakości opieki przez standaryzowanych pacjentów („tajemniczych klientów” lub „fałszywych pacjentów”), którymi są osoby rekrutowane lokalnie i przeszkolone do przedstawiania czterech różnych przypadków gruźlicy. Opracowane przez Techniczną Grupę Doradczą i porównane ze standardami opieki nad gruźlicą w Indiach, przypadki zostały zaprojektowane tak, aby odzwierciedlały różne etapy rozwoju gruźlicy, niektóre z wcześniejszymi interakcjami z systemem opieki zdrowotnej po przedstawieniu pracownikowi służby zdrowia. Wyniki uchwycone przez standaryzowanych pacjentów za pomocą kwestionariusza wyjściowego przekazanego im w ciągu 2 godzin od ich interakcji z usługodawcami obejmują: pytania z historii zadawane przez usługodawcę, zlecone badania laboratoryjne, wydane lub przepisane leki oraz wystawione skierowania.
3. Randomizowane podejście do oceny wdrożenia: w styczniu 2015 r. PATH był zainteresowany dalszym zrozumieniem przyczynowego wpływu swojego programu na procesy diagnostyczne i pojawiła się możliwość usunięcia błędu selekcji i przypisania różnic w jakości opieki wyłącznie do programu korzystając z losowego planu rozszerzenia programu PPIA wśród podzbioru dostawców. We współpracy z zespołem PPIA Mumbai, w badaniu tym przyjęto podejście polegające na ocenie zamiaru leczenia i zmiennych instrumentalnych poprzez selektywną rejestrację podzbioru świadczeniodawców w drugiej rundzie zwiększania skali programu w Bombaju. Naukowcy zauważają, że podzbiór dostawców to ci, którzy nie zostali celowo wybrani we wcześniejszej rundzie rekrutacji i dlatego mogą to być ci, którzy mają mniej pacjentów z gruźlicą lub ci, którzy niechętnie zapisywali się do programu podczas pierwszych rund rozszerzenia programu. W związku z tym wpływ programu na tę grupę może być inny niż na tych, którzy byli zapisani wcześniej. Zgodnie z tym podejściem uzgodniono, że kwalifikujący się do oceny praktycy AYUSH zostaną połączeni w sieć w dwóch celowo wybranych oddziałach o dużym obciążeniu gruźlicą lub w slumsach w Mumbaju. W tym celu naukowcy dostarczyli PATH listę 300 losowo wybranych praktyków spośród tych, którzy nie byli jeszcze włączeni do programu. Praktykujący AYUSH z tej listy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: jedna grupa (leczenie) 150 kwalifikujących się AYUSH zostałaby uwrażliwiona i połączona w sieć, a druga grupa (kontrolna) 150 kwalifikujących się AYUSH nie zostałaby zwrócona do sieci po roku lub dłużej, kiedy zespół badawczy QuTUB będzie w stanie zakończyć gromadzenie danych końcowych w 2016 r. Wybór do grup wdrażania programu był losowy. Standaryzowani pacjenci są wysyłani do obu grup przed jakąkolwiek interwencją w celu uzyskania podstawowych pomiarów jakości opieki, a standaryzowani pacjenci wróciliby ponownie, zanim grupa kontrolna zacznie otrzymywać interwencję w celu pomiaru końcowego. Cała interwencja w Bombaju jest realizowana przez PPIA i jest oddzielona od zespołu realizującego nadzór i ocenę jakości opieki. Dba się o to, aby zespół oceniający był w terenie niezależnie od wdrożenia.

Analiza:

Analiza zamiaru leczenia i zmienne instrumentalne zostaną przeprowadzone po ustaleniu, że (i) przypisanie leczenia może służyć jako dobre narzędzie poprzez: i jest powiązany tylko z wynikami poprzez faktyczną rejestrację do programu oraz (ii) równowaga na początku badania między grupami leczonymi i kontrolnymi.