Qualità della cura della tubercolosi a Mumbai, in India

Sfruttando un disegno di implementazione randomizzato del programma PPIA a Mumbai, questa valutazione mira a determinare gli effetti causali del programma sulla qualità dell'assistenza tra gli operatori sanitari del settore privato. La valutazione è integrata in un progetto esistente di sorveglianza della qualità delle cure che utilizza pazienti standardizzati per valutare la qualità delle cure per la tubercolosi (TB) a Mumbai, in India. Di seguito è riportata una descrizione di (1) l'intervento per la tubercolosi implementato dal PPIA, (2) il progetto di sorveglianza della qualità dell'assistenza alla tubercolosi (QuTUB) e (3) l'implementazione randomizzata del programma PPIA tra un sottoinsieme di fornitori al fine di isolare l'impatto del programma sulla qualità dell'assistenza.

L'intero programma e la sua attuazione sono esterni ai ricercatori. Per comprendere meglio l'impatto del programma utilizzando uno studio di sorveglianza già approvato, i ricercatori utilizzano un progetto a gradini che prevede un lancio sequenziale del programma a un sottoinsieme di fornitori per un periodo di tempo in cui l'ordine di lancio è randomizzato.

1. Intervento PPIA: tra gennaio 2014 e dicembre 2016, il programma pilota PPIA è stato implementato in modo indipendente dall'organizzazione non governativa PATH (Programma per la tecnologia appropriata in salute come è noto in precedenza) nella città di Mumbai. Nel suo ruolo di PPIA a Mumbai, l'obiettivo di PATH è rafforzare gli sforzi esistenti per controllare la tubercolosi attraverso l'impegno del settore sanitario privato. Attraverso questa rete, gli obiettivi sono facilitare la diagnosi precoce e accurata con un'adeguata notifica dei casi e garantire un trattamento appropriato e l'aderenza al trattamento fino al completamento tra i pazienti affetti da tubercolosi nel settore privato. Per raggiungere questi obiettivi, il PPIA ha avviato e ampliato una rete del settore privato basata su un modello hub-and-spoke. Gli hub sono generalmente strutture sanitarie private ("hub" con un medico toracico MD e accesso a una farmacia e a un laboratorio radiografico digitale) e cliniche private di MD e medici toracici MD. I raggi sono generalmente medici con una laurea in medicina, laurea in chirurgia (MBBS), professionisti di medicine alternative (professionisti AYUSH che sono formati in Ayurveda, Yoga e Naturopatia, Unani, Siddha o Omeopatia) e fornitori informali con qualifiche minime o nessuna . La rete PPIA comprende anche farmacisti/farmacisti e laboratori diagnostici. Il progetto pilota a Mumbai fungerà da modello per il coinvolgimento del settore sanitario privato nel controllo nazionale della tubercolosi e sarà utilizzato per informare programmi simili nelle vicinanze e in altri contesti urbani indiani.
2. Sorveglianza della qualità dell'assistenza: il progetto QuTUB fa parte degli sforzi di monitoraggio del PPIA e si svolge parallelamente all'aumento e all'espansione dei programmi. L'obiettivo del progetto QuTUB è catturare livelli di qualità dell'assistenza attraverso pazienti standardizzati ("mystery shopper" o "falsi pazienti"), che sono individui reclutati localmente e formati per ritrarre quattro diversi casi di tubercolosi. Sviluppati da un gruppo di consulenza tecnica e confrontati con gli standard di cura della tubercolosi dell'India, i casi sono stati progettati per riflettere le diverse fasi della progressione della malattia della tubercolosi, alcuni con precedenti interazioni con il sistema sanitario al momento della presentazione a un operatore sanitario. I risultati acquisiti dai pazienti standardizzati attraverso un questionario di uscita fornito loro entro 2 ore dalla loro interazione con i fornitori includono: domande sull'anamnesi poste dal fornitore, test di laboratorio ordinati, medicinali dispensati o prescritti e rinvii effettuati.
3. Approccio di valutazione dell'implementazione randomizzata: nel gennaio 2015, PATH era interessata a cercare di comprendere ulteriormente l'impatto causale del proprio programma sui processi diagnostici e c'era l'opportunità di rimuovere il pregiudizio di selezione e attribuire differenze nella qualità dell'assistenza esclusivamente al programma sfruttando un piano di espansione del roll-out randomizzato del programma PPIA tra un sottoinsieme di fornitori. In collaborazione con il team PPIA Mumbai, questo studio adotta un approccio di valutazione delle variabili intenzione-to-treat e strumentali attraverso l'iscrizione selettiva di un sottoinsieme di fornitori nel secondo ciclo di scale-up del programma nella città di Mumbai. I ricercatori osservano che il sottogruppo di fornitori è costituito da coloro che non sono stati selezionati intenzionalmente nel precedente ciclo di arruolamento e quindi potrebbero essere quelli che vedono meno pazienti affetti da tubercolosi o coloro che erano riluttanti a iscriversi al programma durante i primi cicli di espansione del programma. Pertanto, l'impatto del programma su questo gruppo potrebbe essere diverso rispetto a coloro che erano iscritti in precedenza. In base a questo approccio, è stato concordato che per la valutazione i professionisti AYUSH ammissibili sarebbero stati messi in rete in due reparti ad alto tasso di tubercolosi selezionati intenzionalmente o ad alta popolazione di baraccopoli a Mumbai. Per questo, i ricercatori hanno fornito a PATH un elenco di 300 professionisti selezionati a caso tra coloro che non erano già collegati in rete al programma. I professionisti AYUSH in questa lista sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi: un gruppo (trattamento) di 150 AYUSH idonei sarebbe stato sensibilizzato e messo in rete, e l'altro gruppo (controllo) di 150 AYUSH idonei non sarebbe stato contattato per il networking dopo un anno o più, quando il team di studio QuTUB sarà in grado di completare la raccolta dei dati di fine linea nel 2016. La selezione nei gruppi di lancio del programma è stata randomizzata. I pazienti standardizzati vengono inviati a entrambi i gruppi prima di qualsiasi intervento per le misure di base della qualità dell'assistenza, ei pazienti standardizzati torneranno di nuovo prima che il gruppo di controllo inizi a ricevere l'intervento per una misura di fine linea. L'intero intervento a Mumbai è attuato dal PPIA ed è separato dall'équipe che attua la sorveglianza e la valutazione della qualità dell'assistenza. Si presta attenzione per garantire che il gruppo di valutazione sia sul campo indipendentemente dall'attuazione.

Analisi:

L'analisi dell'intenzione di trattare e le variabili strumentali saranno condotte dopo aver determinato (i) che l'assegnazione del trattamento può servire come un buon strumento da: una forte correlazione con gli effettivi stati di iscrizione dei fornitori indipendentemente dall'assegnazione del trattamento, essendo non correlato con i risultati , ed essendo collegato ai risultati solo attraverso l'effettiva iscrizione al programma, e (ii) equilibrio al basale tra il gruppo di trattamento e quello di controllo.