Kvaliteten på tuberkulosvården i Mumbai, Indien

Genom att dra fördel av en randomiserad utrullning av PPIA-programmet i Mumbai, syftar denna utvärdering till att fastställa de kausala effekterna av programmet på vårdkvaliteten bland privata vårdgivare. Utvärderingen är inbäddad i ett befintligt kvalitetsövervakningsprojekt som använder standardiserade patienter för att bedöma kvaliteten på tuberkulosvård (TB) i Mumbai, Indien. Nedan finns en beskrivning av (1) TB-interventionen som implementerats av PPIA, (2) övervakningsprojektet för kvaliteten på TB-vård (QuTUB), och (3) den randomiserade utrullningen av PPIA-programmet bland en undergrupp av leverantörer för att att isolera programmets inverkan på vårdens kvalitet.

Hela programmet och dess genomförande är externt för forskarna. För att bättre förstå effekten av programmet med hjälp av en redan godkänd övervakningsstudie använder forskarna en stegvis design som involverar en sekventiell utrullning av programmet till en undergrupp av leverantörer under en tidsperiod där ordningen för utrullning är randomiserat.

1. PPIA-intervention: Mellan januari 2014 och december 2016 implementerades pilotprogrammet PPIA oberoende av den icke-statliga organisationen PATH (Program for Appropriate Technology in Health som det tidigare kallas) i staden Mumbai. I sin roll som PPIA i Mumbai är PATHs mål att stärka befintliga ansträngningar för att kontrollera tuberkulos genom engagemang från den privata hälsosektorn. Genom detta nätverk är målen att underlätta tidig och korrekt diagnos med korrekt anmälan av fall och att säkerställa att lämplig behandling och behandling följs till slutförande bland TB-patienter i den privata sektorn. För att uppnå dessa mål initierade och utökade PPIA ett nätverk för den privata sektorn baserat på en hub-and-spoke-modell. Hub är i allmänhet privata hälsoinrättningar ("hubbar" med en MD Chest Physician och tillgång till ett apotek och digitalt röntgenlaboratorium) och privata kliniker för MD och MD Chest Physicians. Ekrar är i allmänhet läkare med en Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery (MBBS) examen, utövare av alternativa mediciner (AYUSH-utövare som är utbildade Ayurveda, Yoga och Naturopati, Unani, Siddha eller Homeopati) och informella leverantörer med minsta eller inga kvalifikationer . PPIA-nätverket omfattar även kemister/farmaceuter och diagnostiska laboratorier. Piloten i Mumbai kommer att fungera som en modell för den privata hälsosektorns engagemang i nationell TB-kontroll och kommer att användas för att informera liknande program i närheten och i andra urbana indiska miljöer.
2. Vårdkvalitetsövervakning: QuTUB-projektet är en del av PPIA:s övervakningsinsatser och pågår parallellt med programmens uppskalning och expansion. Målet med QuTUB-projektet är att fånga nivåer av vårdkvalitet genom standardiserade patienter ("mystery shoppers" eller "falska patienter"), som är individer som rekryteras lokalt och utbildats för att skildra fyra olika TB-fall. Utvecklade av en teknisk rådgivande grupp och benchmarkerade mot standarderna för TB Care of India, är fallen utformade för att spegla olika stadier av TB-sjukdomsprogression, några med tidigare interaktioner med hälsosystemet vid presentation för en vårdgivare. Resultat som fångats av de standardiserade patienterna genom ett utträdesfrågeformulär som ges till dem inom 2 timmar efter deras interaktion med leverantörerna inkluderar: historikfrågor som ställts av leverantören, beställda laboratorietester, läkemedel som lämnats ut eller ordinerats och gjorda remisser.
3. Tillvägagångssätt för slumpmässig utrullning: I januari 2015 var PATH intresserade av att ytterligare förstå den kausala inverkan av deras program på diagnostiska processer, och det fanns en möjlighet att ta bort urvalsbias och tillskriva skillnader i vårdkvalitet enbart till programmet genom att dra fördel av en slumpmässig utbyggnadsplan för PPIA-programmet bland en undergrupp av leverantörer. I samarbete med PPIA Mumbai-teamet tar denna studie en intention-to-treat och instrumentella variabler utvärderingsmetod genom selektiv registrering av en undergrupp av leverantörer i den andra omgången av programuppskalning i Mumbai stad. Forskarna noterar att undergruppen av leverantörer är de som inte valdes ut medvetet i den tidigare inskrivningsomgången och därför kan vara de som ser färre TB-patienter, eller de som var ovilliga att anmäla sig till programmet under de första omgångarna av programexpansion. Därför kan programmets inverkan på denna grupp vara annorlunda än bland dem som var inskrivna tidigare. Enligt detta tillvägagångssätt kom man överens om att berättigade AYUSH-utövare för utvärderingen skulle nätverka i två målmedvetet utvalda avdelningar med hög tuberkulos eller hög slumbefolkning i Mumbai. För detta försåg forskarna PATH med en lista med 300 slumpmässigt utvalda utövare bland dem som inte redan var inkopplade i programmet. AYUSH-utövare på den här listan fördelades slumpmässigt till två grupper: en grupp (behandling) av 150 kvalificerade AYUSH skulle vara sensibiliserade och nätverksanslutna, och den andra gruppen (kontroll) med 150 kvalificerade AYUSH skulle inte kontaktas för nätverkande efter ett år eller mer, när QuTUB-studiegruppen kan slutföra datainsamlingen under 2016. Urvalet i programutrullningsgrupper randomiserades. Standardiserade patienter skickas till båda grupperna före varje intervention för baslinjemått på vårdkvalitet, och de standardiserade patienterna skulle återvända igen innan kontrollgruppen börjar ta emot interventionen för en slutlinjemätning. Hela interventionen i Mumbai genomförs av PPIA och är skild från teamet som implementerar kvaliteten på vårdens övervakning och utvärdering. Man ser till att utvärderingsgruppen kommer att vara på fältet oberoende av genomförandet.

Analys:

Intention-to-treat-analys och instrumentella variabler kommer att utföras efter att ha fastställt (i) att behandlingsuppdraget kan fungera som ett bra instrument genom att: en stark korrelation till vårdgivarens faktiska inskrivningsstatus, oavsett behandlingsuppdrag, är okorrelerad med resultaten , och endast kopplas till resultaten genom faktisk registrering i programmet, och (ii) balansera vid baslinjen mellan behandlings- och kontrollgrupperna.