服用氯吡格雷或替格瑞洛的冠状动脉疾病和肾功能不全患者的血小板聚集

以前的出版物表明，大约 35% 到 40% 的急性冠状动脉综合征 (ACS) 住院患者有一定程度的肾功能障碍。 另一方面，慢性肾脏病 (CKD) 不仅与 ACS 患者的预后较差有关，还会导致出血风险增加，这可能对这一人群的抗血小板治疗的风险收益比产生重要影响。 即使在早期阶段，CKD 也会增加 ACS 不同谱系中心肌梗死和死亡的风险，并且风险增加与肾功能不全的程度成正比。 该人群中缺血事件发生率增加的负责机制尚未完全阐明。 然而，加速的动脉粥样硬化、氧化应激、炎症和血小板聚集增加，以及抗血栓剂和侵入性手术等疗法的利用不足，是一些提出的机制。

抗血小板治疗在 ACS 的治疗中至关重要，但其对 CKD 患者的益处尚未确定。 这一人群在大型临床试验中经常被排除在外或代表性不足这一事实，使得其使用的适应症经常从对肾功能保留的患者的研究中推断出来。

在最近的荟萃分析中，Palmer 等人。试图总结抗血小板药物对 CKD 患者的益处和风险，重点关注心血管事件（包括死亡率）和出血的发生。 结果使他们得出结论：1) 在患有 CKD 和心血管疾病的患者中使用抗血小板药物的证据质量低，2) 在患有 ACS 或计划进行血管成形术的患者中已经服用乙酰水杨酸 (ASA)，此外氯吡格雷或糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂对降低心肌梗死、死亡或需要血运重建的发生率影响很小或没有影响，以及 3) 大出血发生率显着增加 40%。

在 PLATO 试验中——“替格瑞洛与氯吡格雷在急性冠状动脉综合征患者中的对比”——替格瑞洛是一种新的 P2Y12 受体可逆抑制剂，起效更快，血小板抑制能力更强，在超过 18,000 名高危 ACS 患者中与氯吡格雷进行了比较。 在本出版物中，接受替格瑞洛治疗的患者发生主要复合终点（血管原因死亡、心肌梗死或中风）的风险降低了 16%，而大出血的发生率没有显着增加。 在次要结果分析中，发现接受替格瑞洛治疗的患者血管原因死亡率和任何原因死亡率显着降低。 在本研究中用于选择患者的高风险标准中，肌酐清除率 <60 ml/min/1.73 m2 包括在内。

在接下来的一篇文章中，考虑到 PLATO 试验的预先指定的子分析，将 3,237 名符合此高风险标准的患者的结果与肾功能正常人群的结果进行了比较。 已开发的比较表明，替格瑞洛对 CKD 患者的益处可能更大：当考虑 MDRD 方程来估计肾功能时，该研究主要结果的风险比 (HR) 对于肾功能不全患者为 0.71（肌酐清除率 <60 毫升/分钟/1.73 平方米） 和 0.90 对于那些没有肾功能不全的人（相互作用 p = 0.03）。 此外，对于有和没有肾功能障碍的患者，死亡率的 HR 分别为 0.79 和 0.91（交互作用 P = 0.02）。 有趣的是，相对于大出血，组间没有显着差异，并且没有肾功能不全的人群呼吸困难的发生率更高。

考虑了两个假设来解释这些结果。 第一个表明，替格瑞洛实现的更大和更一致的血小板抑制将更有效地减少血栓形成风险增加的人群的缺血事件。 第二个假设考虑了除 P2Y12 受体的可逆抑制外替格瑞洛可能的多效性作用。 替格瑞洛可能通过抑制红细胞对腺苷的再摄取和增加同一红细胞释放的三磷酸腺苷 (ATP)，随后通过胞外 ATP 酶转化为腺苷，从而导致血清腺苷水平升高。 循环腺苷浓度的增加可通过冠状血管扩张改善心肌灌注，这种作用在肾功能不全患者中更为明显。

因此，该项目旨在验证（或不验证）这些假设，分析接受阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛双重抗血小板治疗的患者的血小板聚集和循环腺苷水平。

# 安全性：由于该协议是为短期持续时间设计的，我们预计不会有很多不良事件 (AE)。 AE 是参与者身上发生的任何不良医疗事件，不一定与研究干预有因果关系。 因此，AE 可以是与使用医学治疗或程序暂时相关的任何不利或意外迹象（包括异常实验室发现）、症状或疾病，无论它是否被认为与医学治疗或程序有关。 将尽快报告 AE。

严重不良事件 (SAE) 定义为满足以下任一标准的任何不良医疗事件：

1. 导致死亡或在事件发生时危及生命；
2. 需要住院治疗，或延长住院时间；
3. 导致持续或严重的残疾/无能力；
4. 是先天性异常/出生缺陷（在参与者的后代中）；或者
5. 被医学判断为危及受试者的重要事件，例如，需要采取重大措施来避免上述结果之一。

SAE 将在收到信息后 24 小时内报告。 SAE 的因果关系（它们与所有研究治疗/程序的关系）将由研究者评估，并且研究者负责根据当地要求将任何严重不良事件通知地方当局和伦理委员会。